全程跟蹤護理對維持性血液透析患者預后的影響

董媛媛

慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）是由腎單位、腎功能不可逆轉發展所致損害，在發達國家，CKD發病率達6.5%～10.0%。2013年，我國成年人群中CKD發病率約為11%，CKD患者多達1.2億人［1］。維持性血液透析（maintenance hemodialysis disease，MHD）是終末期腎功能衰竭腎臟替代療法之一，但其昂貴的治療費用給患者及其家庭帶來了沉重經濟負擔和心理壓力。同時血液透析的不可間斷性、長期性，作為壓力源，引起患者強烈的應激反應。國內外研究表明，MHD患者均存在不同程度的壓力，加之常因擔心自己的照護需求對他人造成影響而產生挫折感、顧慮及內疚等移情擔憂，擔心拖累他人，成為家人的負擔，即自我感受負擔［2，3］。文獻報道，血液透析患者自我感受負擔發生率高達90%以上，不僅影響患者生活質量，也是預后不良預測指標［4］。研究表明，給予透析患者科學有效的干預措施，對減輕患者自我感受負擔，面對壓力方式具有積極意義［5］。全程跟蹤護理是通過轉變護士服務意識，規范護理行為，提供連貫性、全方位的專業化護理服務，在MHD患者中取得良好效果［6］。反饋是行為主體對行為的自我評價，屬于行為主體的一種自我激勵，筆者將全程跟蹤護理應用于MHD患者中，以觀察其護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2020年4月筆者所在醫院101例維持性血液透析患者作為研究對象，均為正在接受MHD治療者；年齡≥18歲；維持性血液透析時間≥6個月，3次/周，4 h/次；溝通交流正常，無精神認知障礙，并能獨立完成量表評估；積極參與本研究，簽署《以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理對維持性血液透析患者自我感受負擔、應對方式及不良事件的影響》的知情同意書；排除妊娠期者、伴發急性心功能不全者、既往存在心血管疾病者。根據入院順序分為觀察組（n=51）和對照組（n=50），分別給予常規護理、常規護理+以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理。2組性別、年齡、病程、原發病、婚姻狀況、文化程度等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方 法

1.2.1 對照組給予常規護理，包含：（1）基礎護理。病房內定時通風消毒，溫度控制在25℃左右，濕度控制在50%左右，床鋪保持干凈整潔。（2）健康宣教。口頭介紹維持性血壓透析相關知識，積極主動與患者溝通交流，使其保持良好心理狀態。（3）出院指導。出院前1 d，告知患者出院后生活起居、飲食營養、定期復查等內容。

表1 一般資料比較

1.2.2 觀察組給予常規護理+以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理，常規護理同對照組，以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理具體步驟如下：建立全程跟蹤護理小組，由1名主治醫師、1名護士長、4名護士組成，主治醫師負責制訂護理方案、組內成員培訓，護士長負責監督、指導，護士負責實施護理方案，解答患者研究過程中遇到的問題。遵循循證護理理念，收集并匯總以往科室維持性血液透析患者反饋，反饋集中于維持性血液透析操作流程、不良事件、飲食指導、負性情緒等，結合高質量文獻初步制訂第1次全程跟蹤護理，實施時間為1個月。（1）維持性血液透析前：①健康教育。根據患者疾病認知、文化程度分組，每組8～10個人，實施團體健康教育，以維持性血液透析操作流程為例，若患者疾病認知、文化程度較高，發放維持性血液透析健康教育手冊，自行學習維持性血液透析操作流程，組內討論，確定無法理解的內容或過程，由護士進行講解；若患者疾病認知、文化程度較低，采取視頻、PPT等直觀形式介紹維持性血液透析操作流程，隨后進行情景模擬訓練，由護士扮演患者，透析前首先完善實驗室檢查及影像學檢查，其次建立血管通路進行血液透析，透析后回病房休息，以此幫助患者熟練維持性血液透析流程。②參觀透析室。待患者熟練掌握維持性血液透析流程后，帶領其參觀透析室，介紹透析設備、急救設備及其質量管理方面數據，消除患者恐懼、不安等不良情緒，提高其治療積極性。（2）維持性血液透析期間：①不良事件干預。造瘺失敗：造瘺前指導患者每日用擬行造瘺一側手做手握橡皮健身球運動，使頭靜脈變粗，提高造瘺成功率，注意造瘺選取非慣用手；低血壓：準確評估患者干體重，血液透析期間體重增加≤1 kg/d，每次超濾量不超過體重的4%～5%；采用鈉超濾梯度透析法或低溫透析；補充高滲葡萄糖，必要時采取升壓藥物；高血壓：限制治療期間水鹽攝入，同時將透析液鈉濃度控制在138 mmol左右；遵循醫囑服用降壓藥。②隱私保護。鑒于中心靜脈透析導管留置部位為頸部、前胸部和腹股溝區，較接近患者身體私密處，故建議盡快完成導管留置術及上下機，在此期間避免閑雜人等進入；同時建議在床位、機位之間添加特殊隔擋、屏風等，一定程度上保護患者隱私。（3）維持性血液透析后：①不良事件干預。血管通路阻塞：挑選經驗豐富護士穿刺，拔針時準確壓迫止血，靜脈止血時間為10 min，動脈止血時間為15 min，確認止血后用彈力帶持續壓迫止血；嚴格掌握內瘺使用時間，一般內瘺成熟于術后3～4周；切口感染：保持局部切口清潔干燥，若遇滲血滲液多時，及時更換敷料，一般為3～5 d；血栓形成：采取四步按摩法，雙手拇指橫向重疊，螺紋面置于血栓部位，其余手指置于對側相應位置以助力，選擇橫向剪切應力，拇指及前臂部主動用力進行節律性按壓揉動；或將拇指與示指、中指對合成鉗形，提捏血栓部位；或用左手拇指按壓血栓形成處，右手握拳叩擊左手拇指，連續快速叩擊；或用左手固定患肢，右手用手掌大魚際部位順血管走向進行推按，著力部位緊貼皮膚，壓力適中。②飲食指導。加強維持性血液透析患者日常飲食管理，熱量攝入量控制在138.07～146.44 kJ/kg·d，蛋白質攝入量控制在1.0～1.2 g/kg·d，嚴格控制磷攝入量，一般為800～1000 mg/d；每2周開展1次營養健康知識講座，邀請飲食控制良好者介紹飲食管理經驗，鼓勵患者間相互分享營養管理心得、體會。

上述措施實施1個月后，通過微信公眾號及護士站反饋點了解患者意見，一般為負性情緒干預方法較少、飲食指導過于籠統等，結合上述意見改進護理措施，實施時間為1個月。（1）維持性血液透析前：鑒于該階段患者伴有緊張、不安等不良情緒，可采取典型案例介紹，以血液科明星墻A患者為例，即“您知道A患者吧，其實他的病情和你十分相似，但他比同期患者恢復的都好，這和他主動治療、積極樂觀向上的態度是有密切關系的”，幫助患者樹立戰勝疾病信念。（2）維持性血液透析期間：有1～2 h待在透析室，且需靜臥在床，患者難免會出現害怕、恐懼、孤單等心理，此時建議護士通過肢體撫觸、微小按摩等給予其安慰；或每當上述心理出現時，指導其腹式呼吸，放松全身，自然呼吸，首先吸氣，最大限度向外擴張腹部，胸部保持不動，隨后呼氣，腹部自然內凹，向內朝脊柱方向收，胸部保持不動，注意結合自身情況適當調整；或在病房播放音樂，音樂以舒緩、輕柔為主，如《在那遙遠的地方》《我的祖國》《Lady》等，音量及聆聽時間以患者耐受為準。（3）維持性血液透析后：①情緒干預。該階段患者情緒趨于平穩，除采取腹式呼吸、音樂療法外，還可觀看喜劇電影、相聲等；或采取正念療法中身體掃描，取平臥位，雙腿伸展，雙臂放于身體兩側，閉眼，依序觀察頭至腳趾，當出現任何妄想或疼痛時，充分感受它，不做任何評價；②飲食指導。根據維持性血液透析熱量、蛋白質、磷攝入量選取針對性食物，制作1 d食譜，通過動圖、視頻、圖文結合方式上傳至微信交流群，要求患者收藏。

1.2.3 評價護理結束后，綜合評價患者完成情況，完成良好者給予表揚，反之了解原因，調整護理方案。2組連續護理2個月，具體步驟見圖1。

圖1 以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀況分別于干預前、干預2個月后采用心理狀態癥狀自評量表（The self-reportsymptom inventory，Symptom Cheek List 90，SCL-90）［7］評估，量表包含人際敏感（6個條目）、抑郁情緒（8個條目）、思維異常（7個條目）、焦慮情緒（9個條目）、敵對態度（8個條目）等維度，采用1～5分的5級評分法，分值越低，提示心理健康水平越高；量表一致性Cronbach’sa系數為0.75。

1.3.2 自我感受負擔分別于干預前、干預2個月后采用自我感受負擔量表（self-perceived burden scale，SPBS）［8］評估，該量表包含3個維度，10個條目，涉及經濟負擔、情感負擔、身體負擔等維度，采用Liket 5級評分法，分值10~50分，分值越高提示自我感受負擔越沉重；測得量表內部一致性Cronbach'sα系數0.91。

1.3.3 應對方式采用簡易應對方式問卷（simplified coping style questionnaira，SCSQ）［9］評估干預前、干預2個月后應對方式變化，該量表共20個條目，包含消極應對方式（第13~20個條目）與積極應對方式（第1~12個條目）2個維度，采用0~3分4級評定法，評分越高則采用該方式應對頻率越高；問卷內部一致性Cronbach'sα系數為0.90，重測信度為0.89。

1.3.4 營養狀況分別于干預前、干預2個月后采集晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min速率離心取血清，以化學發光法測定血清蛋白（ALB）水平，免疫透射比濁法檢測血紅蛋白（HB）、血清轉鐵蛋白（TF）水平，上述檢測所用試劑盒均由上海酶聯公司生產，詳細記錄上述指標水平變化，分析干預前后營養狀況。

1.3.5 不良事件主要有血管通路阻塞、血栓形成、切口感染。

1.3.6 護理滿意度干預2個月后，采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表 （newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）［10］評估2組患者對該次護理服務的滿意度，量表共19個項目，每項1～5分，共19～95分，可分為非常不滿意（19～37分）、不滿意（38～56分）、一般（57～75分）、滿意（76～94分）、非常滿意（95分），總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%；量表一致性信度Cronbach'sα0.91，效度系數0.80。

1.4 統計學方法數據處理采用SPSS 23.0軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組心理狀態比較干預前2組不良情緒相比無顯著差異（P＞0.05）；干預2個月后觀察組心理狀態SCL-90評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組心理狀態比較（±s，分）

表2 2組心理狀態比較（±s，分）

注：與同組干預前相比，＊P＜0.05。

組別 n 人際敏感 抑郁情緒 思維異常 焦慮情緒 敵對態度干預前觀察組 51 23.58±3.58 32.85±4.12 29.63±3.85 38.96±4.11 36.10±3.33對照組 50 22.96±4.01 31.45±3.85 28.98±3.74 37.98±4.56 36.85±3.10 t值 - 0.899 1.764 0.860 1.135 1.171 P值 - 0.371 0.081 0.392 0.259 0.244干預2個月后觀察組 51 10.58±2.10＊ 13.36±3.10＊ 11.36±1.58＊ 9.85±2.10＊ 15.32±2.10＊對照組 50 16.36±3.42＊ 20.32±3.85＊ 17.45±2.11＊ 18.36±3.11＊ 21.25±2.89＊t值 - 10.258 10.017 16.441 16.145 11.814 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2組自我感受負擔比較干預前2組自我感受負擔相比無顯著差異（P＞0.05）；干預2個月后觀察組情感負擔、經濟負擔、身體負擔等SPBS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組自我感受負擔比較（±s，分）

表3 2組自我感受負擔比較（±s，分）

注：與同組干預前相比，＊P＜0.05。

組別 n 情感負擔 經濟負擔 身體負擔干預前觀察組 51 16.11±2.24 4.12±0.72 18.56±2.74對照組 50 16.53±2.72 4.23±0.70 19.03±2.56 t值 - 0.848 0.778 0.868 P值 - 0.399 0.438 0.387干預2個月后觀察組 51 10.23±1.25＊ 2.63±0.48＊ 12.23±1.48＊對照組 50 12.46±1.14＊ 3.23±0.48＊ 14.24±1.73＊t值 - 9.362 6.281 6.279 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2組應對方式比較干預前2組應對方式相比無顯著差異（P＞0.05）；干預2個月后觀察組消極應對方式評分低于對照組，積極應對方式評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組應對方式比較（±s，分）

表4 2組應對方式比較（±s，分）

注：與同組干預前相比，＊P＜0.05。

組別 n 消極應對方式 積極應對方式干預前 干預前 干預2個月后觀察組51 20.12±2.36 16.96±3.10 30.12±3.96＊對照組50 20.85±2.47 15.89±3.25 22.10±4.01＊t值 - 1.519 1.693 10.113 P值 - 0.132 0.094 ＜0.001干預2個月后8.36±1.10＊13.58±1.59＊19.220＜0.001

2.4 2組營養狀況比較干預前2組營養狀況相比無顯著差異（P＞0.05）；干預2個月后觀察組血清ALB、HB、TF水平高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組營養狀況比較（±s，g/L）

表5 2組營養狀況比較（±s，g/L）

注：與同組干預前相比，＊P＜0.05

組別 n ALB HB TF干預前觀察組 51 38.12±2.32 80.36±18.36 3.12±0.58對照組 50 38.45±2.48 82.12±19.58 3.06±0.63 t值 0.688 0.466 0.498 P值 0.493 0.642 0.620干預2個月后觀察組 51 42.02±3.10＊ 116.32±21.02＊ 3.68±0.71＊對照組 50 40.01±2.85＊ 96.25±20.32＊ 3.40±0.62＊t值 3.390 4.877 2.109 P值 0.001 ＜0.001 0.037

2.5 2組不良事件比較觀察組不良事件發生率3.92%低于對照組22.00%（χ2=7.358，P＜0.05），見表6。

表6 2組不良事件比較［例（%）］

2.6 2組護理滿意度比較觀察組護理滿意度94.12%高于對照組74.00%（χ2=7.664，P＜0.05），見表7。

表7 2組護理滿意度對比［例（%）］

3 討論

自我感受負擔是指患者存在拖累家庭、成為別人負擔的心理感受，黃梅等［11］調查顯示，82.76%的MHD患者存在不同程度的自我感受負擔，自我感受負擔總得分為（33.08±7.47）分，處于中度水平。自我感受負擔是近年終末期腎病領域新興課題，MHD患者的自我感受負擔主要來源于身體負擔、情感負擔及經濟負擔，造成消極應對，不良情緒嚴重，自我效能感低下，不利于治療及預后效果［12，13］。

MHD患者需長期透析治療，加之透析過程中穿刺等痛苦體驗，患者內心痛苦壓抑，情緒低落，治療積極性差［14］。研究表明，給予慢性病患者全程跟蹤式護理服務，有助于改善患者不良情緒，提高治療信心，積極配合治療［15］。基于此，該研究將全程跟蹤護理應用于MHD患者的管理工作中，全程跟蹤護理是近年新興護理模式，從患者入院至出院對生理、心理等各方面給予專業性護理服務，具有全面性、連續性等特點，對患者整個治療過程進行全程跟蹤服務，可早期發現問題，及時解決問題，利于預后效果［16，17］。 蘇娜等［18］研究報道，跟蹤護理對提高患者醫療依從性和生活質量具有重要作用。朱雪梅等［19］進一步證實，全程跟蹤護理通過全程無間隙跟蹤服務有助于改善妊娠結局及新生兒結局，顯著縮短產婦住院時間，減少住院費用。可見全程跟蹤護理在臨床應用中取得顯著效果。為提高全程跟蹤護理的臨床應用價值，強調護理服務以患者為中心，該研究以患者反饋為基礎展開全程跟蹤服務，結果顯示，干預2個月后，觀察組不良心理狀態得到改善，自我感受負擔降低，消極應對得以抑制，均能以積極方式應對疾病。自我反饋是個體行為反饋的一種渠道，是行為主體對行為的自我評價，是在無外力參與和認識的自我深化與信念的自我強化［20，21］，以患者自我反饋為基礎的全程跟蹤護理，通過患者反饋，反映主要問題，全程跟蹤服務圍繞主要問題展開，第一次反饋主要問題為負性情緒、自我感受負擔沉重、不良事件等，通過健康宣教協助患者提高疾病及治療方式認知，有助于建立科學認知，正確接納自己，面對現狀；患者反饋是一個動態過程，干預1個月后，再次采集患者意見反饋，根據反饋調整護理內容，側重患者情緒調節，通過案例展示、腹式呼吸、音樂放松療法緩解患者不良情緒，保持良好心態，以積極心態面對疾病；并在治護過程中，患者疾病癥狀有所減輕，情感狀態良好，自我感受負擔隨之降低。

MHD患者受腎功能衰竭的影響，腸道功能多處于紊亂狀態，導致食欲下降，活動量減少，機體營養不足，身體消瘦，機體免疫功能逐漸下降，不利于疾病康復和預后［22，23］。此外，維持性血液透析需做瘺管操作，將手臂部一根動脈和靜脈吻合在一起，血透時，將穿刺針穿入瘺管，與人工透析機相連，以濾除體內積聚的代謝廢物［24-26］。持續性、長期透析操作，極易產生切口感染、血栓形成、血管通路阻塞等不良事件，增加治療風險［27，28］。基于此，該研究在整個跟蹤護理中，著重對患者營養狀況及不良事件展開干預服務，如飲食指導及針對性不良事件預防性干預，對改善患者營養狀況，降低不良事件風險具有重要作用。該研究顯示，觀察組血清ALB、HB、TF水平高于對照組，不良事件發生率低于對照組。

綜上所述，MHD患者管理工作中，以患者反饋為基礎的全程跟蹤護理可糾正患者不良心理狀態，減輕自我感受負擔，以積極方式面對疾病，并可改善患者營養狀況，減少不良事件，提升護理工作滿意度。