軍隊醫院對口幫扶新疆貧困縣醫院幫扶工作成效的影響因素分析

劉艷紅，劉 寧，謝犇犇，劉同亭，李 寧，李乃義

根據國家衛生和計劃生育委員會發布的《縣醫院醫療服務能力基本標準和推薦標準》（國衛辦醫發〔2016〕12號）［1］，新疆維吾爾自治區南疆三州部分貧困縣醫院的醫療衛生服務能力發展仍然不平衡，“大病不出縣”的目標還未完全實現，與東部發達地區醫療衛生服務能力相比仍有較大差距。實施健康扶貧是醫療機構承擔社會責任的一種重要方式，是醫療機構參與扶貧的重要職責［2］。軍隊醫院對西部貧困縣醫院開展對口幫扶工作意義重大［3］，不僅是中央軍委賦予的光榮使命，更是實施健康扶貧、決勝脫貧攻堅的重要舉措。對口幫扶工作的成效成為評價健康扶貧成果的重要內容，因此，研究其影響因素對于更好地開展對口幫扶工作有著重要的指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象筆者將新疆維吾爾自治區南疆三州的23家貧困縣人民醫院以及根據中央軍委命令對其開展對口幫扶的18家軍隊醫院作為研究對象。

1.2 研究方法（1）文獻法。首先明確研究的內容與方向，然后遴選關鍵詞，通過關鍵詞進行組合檢索，將檢索結果根據相關度聚類［4］列出文獻列表，然后對文獻進行綜合分析和提煉。（2）德爾菲法。為確保專家相關性和權威性，所邀請專家為：軍地各級主管和分管對口幫扶工作的領導，支援醫院主要業務領導，受援醫院主要業務領導，近5年參加對口幫扶工作的技術專家和管理人員。采取3輪咨詢方式，第一輪通過信函告知所邀請專家該研究設計的具體內容與目標，請專家進行反饋，由研究者進行匯總整理后形成第一輪要素表，并詳細標注合并或分解理由；第二輪將第一輪要素表再次發送給受邀專家，請專家對各影響因素重要程度進行排序，研究者收集反饋信息后進行權重賦值處理，形成第二輪要素表，并詳細標注各專家提出的意見；第三輪將第二輪要素表再次發送給受邀專家，請專家再次對各影響因素重要程度進行排序，研究者收集反饋信息后進行權重賦值處理，形成最終要素表，結合各專家意見進行具體分析。專家對某一指標選擇“高”“較高”“中”“較低”和“低”的人數分別為N1、N2、N3、N4和N5，則該指標的權重分計算公式為：

R=（100×N1+75×N2+50×N3+25×N4）/Nall

R代表權重得分

Nall代表專家總數

1.3 判別依據

1.3.1 文獻資料相關性基于語義相似度的文本聚類方法［5］，建立以下檢索式：（1）醫療or醫院；（2）對口支援or對口幫扶or對口援疆or健康扶貧；（3）影響因素；（4）軍隊or部隊；（5）1#and 2#；（6）1#and 2#and 3#；（7）1#and 2#and 3#and 4#。檢索數據庫包括：中國知網、萬方、維普、Pub med數據庫（建庫到2020年6月），以及國家衛生健康委官方網站（http：//www.moh.gov.cn）等，對于相關度明顯不強、內容明顯與研究方向偏離的文章予以剔除。

1.3.2 影響因素指標篩選在對文獻回顧的基礎上，結合研究目的，對檢出文獻按列表順序逐一分析，將所有對口幫扶新疆相關文獻中與健康相關的內容進行提煉，歸納匯總后列出相關因素清單，并將其作為第一輪專家咨詢時信函告知內容，供專家進行參考。第二輪、第三輪專家咨詢中，對于要素表中的各項指標，如果所有專家均對其選擇了N5（低），則在收集匯總時將該項指標做摒棄處理，其余指標進行權重分計算，權重分R＜5分的指標做摒棄處理，最終形成按重要程度排序的影響因素表。

1.3.3 咨詢專家積極性、權威性與意見協調程度咨詢專家參與研究的積極性使用問卷回收率進行評價；咨詢專家的權威性使用權威系數（Cr）來表示，根據咨詢專家對該研究內容的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）來確定；咨詢專家意見的協調程度則通過肯德爾和諧系數（W）來表示；利用重要性賦值法確定各影響因素的權重。使用SPSS 13.00軟件對數據進行統計處理和分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻回顧通過檢索，將沒有詳細內容的新聞、會議摘要以及無關文獻進行排除，共檢出相關文獻90篇，匯總結果后形成文獻列表。內容主要涉及軍隊醫院對口幫扶西部貧困地區醫院實踐做法、對參加支援人員進行培訓考核、技術幫帶與管理幫帶并重、臨床路徑實施、對口幫扶機制、受援醫院人才隊伍建設、護理幫扶工作體會、對口幫扶法制化思考、受援醫院運行現狀、受援醫院醫療設備狀況等內容，論文發表時間均為1994年—2020年之間，其中2002年—2004年、2014年、2018年—2020年三個時間段相關論文發表相對比較集中。

對文獻列表中的論文進行逐篇計量分析，結果顯示，目前對口幫扶西部貧困地區醫院主要有十大類具體做法。（1）派駐專家團隊（100%）。根據受援醫院的需求和技術弱項派遣專業技術骨干進駐受援醫院開展對口幫扶，專家團隊以高年資中級職稱為主，以及高級職稱和碩士以上高學歷人才。（2）加強人才培養（100%）。主要包括免費接收進修生、舉辦專項培訓班、“一對一”師帶徒式培養、開展教學查房、組織疑難病例討論、實施遠程教學等。（3）開展技術幫帶（100%）。主要包括推廣先進適宜技術、開展新技術新業務、開展手術示教、組織業務培訓等。（4）加強專科建設（82.2%）。結合支援醫院優勢學科和特色技術，受援醫院當地群眾疾病譜分布，以及受援醫院所在縣醫療衛生規劃，針對性地開展智力、技術、硬件支持。（5）資金扶持（75.6%）。支援醫院通過直接提供資金，或向受援醫院捐贈醫療設備和藥品等形式，改善硬件條件和資金投入不足等情況。（6）強化科室管理（47.8%）。任命專家團隊成員為科室負責人，通過制訂和修訂科室各項管理制度、規范診療操作流程等提升科室管理水平。（7）護理幫扶（24.4%）。在派駐護理專家幫助受援醫院建立三級護理管理體系、修訂和完善護理管理制度、建設整體化模式病房、加強護理培訓和查房，提升護理整體水平。（8）信息化建設（22.2%）。主要包括簽訂遠程會診協議，建設醫院網絡，建設電子病歷、LISS、PASS等軟件系統，提高受援醫院信息化應用程度。（9）開展科研幫扶（12.2%）。通過合作撰寫學術論文、聯合開展課題攻關、開展科研講座等，培養受援醫院科研人員。（10）醫聯體建設（6.7%）。主要包括組織專家團隊下鄉義診、面向群眾開展健康宣教、到鄉衛生院和村衛生室巡診等形式，培養受援醫院所在縣的基層醫療人員，擴大醫聯體的輻射效應。

總結的對口幫扶經驗主要體現在以下五個方面：（1）組織嚴密，包括領導高度重視、組織得力、科學籌劃等。（2）重點突出，根據受援醫院需求和疾病譜分布，針對性開展幫扶。（3）內容豐富，幫扶支援工作涵蓋了人才培養、技術幫帶、學科建設、科室管理、信息化建設、科研扶持、醫聯體建設等方面。（4）形式多樣，包括派遣專家團隊進駐、開展遠程會診與教學、推動院際協作、免費接收進修等。（5）機制長效，體現在對口幫扶常態化，雙方協作長期化，幫扶成果長效化，形成受援醫院自我發展機制。

檢索的文獻中，以經驗總結和做法介紹類文章為主（92.2%），機制研究、策略分析類文章較少（7.8%），且以臨床路徑、人才培養、護理操作等具體工作機制為主，沒有對口幫扶成效影響因素相關的具體分析和研究。

2.2 專家咨詢根據工作性質、是否直接參加對口幫扶工作、工作單位、專業、職稱、地域等特征，邀請軍地8個不同單位，包括對口幫扶工作直接管理者、支援醫院領導、支援醫院派駐醫療隊專家、受援醫院業務領導等，共計21位專家參加咨詢，具有較好的代表性。其中涉及的受援醫院業務領導涵蓋了所在縣人口50萬以上、10萬～50萬、10萬以下三種類型。所有專家近5年來均直接參與過對口幫扶西部貧困縣醫院的工作，均為處、團級以上行政職務或具有高級專業技術職稱。專家權威系數（Cr）通過專家對該研究內容的熟悉程度（Cs）和評估指標判斷依據（Ca）來確定。一般而言，Cr≥0.70代表咨詢結果可靠，說明專家的權威程度較高。該次咨詢專家的權威系數（Cr）為0.826，表示參與咨詢的專家權威性高。該研究采用肯德爾和諧系數（W）反映不同專家意見的一致性，W數值越大，表示參與咨詢專家的意見協調程度越高。共進行三輪咨詢，專家意見的協調系數分別為0.6572、0.772和0.8568（P值分別為0.0090、0.0073、0.0042，均＜0.01），第三輪比第二輪高，第二輪比第一輪高，說明專家對影響因素的意見逐漸一致。共發放咨詢問卷三輪，回收率分別為100.00%、95.24%和85.71%，對咨詢問卷提出建設性修改意見的專家比例分別達到61.9%、65.0%和44.4%，反映了參加咨詢的專家對該研究態度積極，參與度高。

通過對三輪專家咨詢的意見進行計算和整理，歸納了對口幫扶工作成效的一級影響因素7個，二級影響因素32個（表1）。

表1 對口幫扶工作成效影響因素表

3 討論

軍隊醫院對口幫扶新疆貧困縣醫院幫扶工作成效的影響因素具有多樣性、復雜性、交叉性等特點，在幫扶工作中應注重每一個環節，強化使命意識、宗旨意識、奉獻意識［6］，方可達到較好的幫扶效果。

3.1 各級各方重視程度越高越有利于提升對口幫扶工作效能對口幫扶新疆維吾爾自治區貧困縣醫院是一項政策性、公益性行為，更是脫貧攻堅中健康扶貧的重要內容。下達任務單位的級別越高，支援、受援雙方的重視程度越高，對口幫扶工作開展越順利，成效越明顯。支援醫院重視程度高，則其在人、財、物等方面的支援就會更多；受援醫院重視程度高，則其在接受支援單位、幫扶專家合理化建議的意愿也更強，也會充分利用支援資源加強自身建設；而受援醫院上級衛生行政主管部門的重視，則體現在幫扶雙方的溝通會更加順暢高效，會將幫扶的成效更多地輻射到整個縣域的醫療衛生領域，取得更好的健康扶貧成果。

3.2 受援醫院明確科學的規劃愿景有利于幫扶成效可持續提升規劃愿景是對未來整體性、長期性、基本性問題的思考和考量，是設計對口幫扶工作整套行動方案的依據。明確科學的規劃愿景能夠讓對口幫扶工作在持續過程中，聚焦在核心焦點的目標上，使幫扶雙方在面對混沌狀態或結構慣性抗力過程中能有所堅持，持續依循明確的方向、步驟與路徑前進，達到既定的目標。對口幫扶工作的指導思想是規劃愿景最核心的遵循，任務目標則是最終要實現的成效。規劃愿景并不是支援醫院單方面的規劃設想，而是在幫扶雙方充分溝通的基礎上，以受援醫院的期望和中長期規劃為基本依據來科學確定的。

3.3 受援醫院的現狀是開展對口幫扶工作的根基對口幫扶無論哪項工作最終都要落實到受援醫院本身，因此受援醫院本身的基礎和現狀是開展對口幫扶工作的根基。新疆維吾爾自治區南疆三區貧困縣無論人口多少，其縣醫院均存在人力資源不足、技術骨干流失嚴重的情況，脫離這種人力資源現狀開展幫扶工作，將會出現無人可以帶教，人才培養持續性不好，技術業務推廣困難等情況，往往會事倍功半。盡管前些年在各級大力投入和支援醫院的支持下，受援醫院硬件條件已經有了長足提升，但隨著醫學技術的不斷進步，受援醫院往往難以跟上進度，從而使得疾病診療水平提升受限，影響幫扶的成效。另外，南疆地理位置偏遠，在醫院管理運營的眼界、理念和手段上，往往滯后于內地，對口幫扶的許多工作在落地過程中會遇到執行和操作上的困擾。

3.4 派駐隊伍的情況是提升幫扶成效的重要保障綜合文獻回顧和專家咨詢情況，派駐專家團隊到對口幫扶縣醫院開展工作是最直接、最高效的幫扶形式，派駐隊伍的工作成效直接決定了當年幫扶工作的開展情況。在幫扶隊伍中建立基層黨組織是統一思想、提高認識、增進協作、完成任務的最有效措施，這也是發揮我們黨政治優勢的具體體現。派駐專家團隊必須結合受援醫院的需求、支援醫院的優勢學科以及幫扶工作的計劃綜合確定，其針對性和專業性決定了當年幫扶工作開展的效果。同時，軍隊醫院派駐隊伍駐點時間多為3～6個月，駐點時間越長能夠開展的幫扶內容越多，效果也越好。對于派駐隊伍的目標考核則是確保完成當年幫扶工作計劃任務的重要手段，考核結果作為獎懲依據也可以更好地激發派駐隊伍開展幫扶工作的主動性和積極性。

3.5 適合的幫扶形式與內容有利于補齊受援醫院的發展短板隨著社會經濟持續發展，各地醫院硬件配置均得到較好加強，醫療技術成為支援主題［7］。在對口幫扶實踐中，醫院和科室管理能力不足，成為制約受援醫院進一步發展的瓶頸，在幫扶中加強對受援醫院管理能力的帶教和支援，才能更好地促進受援醫院綜合能力的提升。同時，醫院的發展離不開人才隊伍建設，幫扶工作也必須把技術骨干的培養作為重要的內容來抓。在帶教過程中，因地制宜地選擇先進適宜技術進行推廣，是快速提升疾病診療水平的有效手段，也是培養技術骨干的重要途徑。另外，欠發達地區護士分布相對少，護理體系不完善，也成為影響醫療服務能力發展的重要因素［8］。隨著當前通信技術手段不斷進步，遠程會診和教學手段也逐漸成為拉近幫扶雙方空間距離，隨時進行幫扶的可靠方法。雖然受援醫院在硬件條件上已經有了長足進步，支援醫院有針對性地支持、捐贈合適的醫療設備、耗材和藥品，有利于派駐專家更好地開展帶教和技術推廣工作。另外，開展義診巡診、大病專項救治、健康宣教等，也有利于將幫扶成效輻射到縣域醫聯體，惠及全縣人民群眾。

3.6 特殊的外部環境會對幫扶工作產生顯著影響外部因素在一定程度上也會對幫扶工作產生正向或負向作用。如2004年的非典、2008年四川抗震救災、今年的新冠肺炎疫情，一方面對支援和受援雙方都造成了精力上的分散，封閉、隔離等防疫措施也為開展幫扶工作帶來一定的影響，另一方面也促進了支援醫院加強對受援醫院公共衛生、傳染病防控、院感管理等方面的支持力度。新疆維吾爾自治區南疆地區特殊的地理環境、惡劣的自然條件、獨特的社情民情也給幫扶工作提出更多現實挑戰，受援醫院為派駐專家隊伍提供的后勤保障條件極大地影響著派駐專家的生活適應程度和幫扶工作效率。

3.7 獨特的文化傳承有利于幫扶工作成效的累加提升在對口幫扶工作中，建立幫扶雙方認同的文化體系，能夠有效地暢通支援醫院和受援醫院的溝通交流，達到雙方思想與行動的統一，并在思想認識和工作狀態方面對參與幫扶工作的管理者、技術專家和被帶教技術骨干進行引導和培養，充分調動他們開展幫扶工作的主動性和積極性，發揮正向的激勵和約束作用。文化建設是一個循序漸進、長期、艱巨、復雜的系統工程［9］，對口幫扶開展時間越長，越有利于形成良好的幫扶文化。而每批派駐的專家隊伍之間會有較多的交流與溝通，典型事例的激勵、口口相傳的經驗、對受援醫院感情的積累，都會增強文化認同感［10］，逐漸形成獨特的文化傳承，成為對口幫扶工作的催化劑和助力。