改良俯臥位排痰法對重型及危重型新冠肺炎患者療效的影響*

李 燦 黃華麗

1 廣東省中山市小欖人民醫院心血管內科 528415；2 荊州市中心醫院重癥醫學科

2019年12月以來，湖北省武漢市首先出現了新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019, COVID-19)疫情，筆者作為廣東省第二批援荊醫療隊的一員，積極投身于新型冠狀病毒感染的肺炎患者護理當中。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[1]，重癥或危重型的病人多有呼吸困難和(或)低氧血癥，病理顯示肺泡腔內和支氣管腔內可見黏液、黏液栓等呼吸道分泌物潴留。因此，增強新冠肺炎(重、危重型)病人的咳嗽排痰能力顯得十分重要。本文探討了改良俯臥位輔助排痰與傳統俯臥位排痰對新冠肺炎(重、危重型)病人治療效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，將2020年2月11日—3月20日湖北省荊州市中心醫院重癥監護病房收治的重型及危重型新冠肺炎患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～84歲；(2)符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的重型及危重型診斷；(3)患者有咳嗽反射，自主排痰困難；(4)患者及其家屬知情同意并簽署研究同意書。排除標準：(1)紐約心臟病協會(NYHA)的心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；(2)合并氣胸、肺水腫、肺腫瘤、內臟活動性出血等情況；(3)對治療不耐受或不能完成者。

根據上述入組條件，本次一共納入重型及危重型新冠肺炎患者53例，按隨機數表法將其分為對照組(26例)和觀察組(27例)。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人的基線資料比較

1.2 排痰方法 兩組患者入院后均給予常規排痰護理，即：每2h翻身叩背、每4～6h霧化平喘、解痙祛痰，并予抗病毒治療、加強營養支持、維持水和電解質平衡以及內環境穩定；排痰時機應避免在進食(或鼻飼)前30min至餐后2h內進行，以免胃內容物返流誤吸，同時由統一培訓及格的?？谱o理人員進行排痰操作。

1.2.1 觀察組采取改良俯臥位下輔助排痰法：患者能耐受情況下先取俯臥體位，頭部偏向一側，防止眼睛受壓，頭部下方墊清潔的防水布，以免污染床單。然后在其劍突下至臍上放置一50cm×20cm×15cm(長×寬×高)橢圓形硅膠墊，利用海姆立克法原理墊高上腹部，形成頭低10°的改良俯臥體位。鼻導管吸氧者應露出鼻腔和口腔，氣管插管者適當墊高前額，避免氣管導管受壓或彎折。改良俯臥位擺放妥善后，護理人員采用胸背部聯合叩擊方法，五指并攏呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及氣管解剖位置，從肺底由外向內、由下向上有節律地輕拍，同時指導清醒的患者配合咳嗽排痰；對于鎮靜狀態下的氣管插管患者可將無負壓吸痰管伸至氣管內誘發咳嗽，使深部痰液咳出，同時開放負壓將痰液吸出。

1.2.2 對照組采取傳統俯臥位，墊高額頭和前胸，保護氣道。同法進行胸背部聯合叩擊，指導或誘發患者咳嗽、排痰。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者：(1)治療5d后的急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評分(CPIS Ⅱ)、5d內平均排痰量、ICU住院時間及住院病死率；(2)對于危重型的氣管插管患者，記錄5d后的機械通氣指標，包括呼吸末正壓(PEEP)和氣道阻力，以及脫機時間、總機械通氣時間、再插管率。脫機時間指患者開始進行自主呼吸實驗到完全脫離機械通氣的時間。再插管率是指完全撤離呼吸機48h內未能耐受，須再次接受氣管插管并機械通氣。

2 結果

所有患者住院期間變換體位時，均未出現皮膚壓傷、氣管導管意外脫落或阻塞、動脈或靜脈置管脫落等情況。兩組患者治療5d后，APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分的均值較治療前有所降低，但組間比較無統計學差異(P=0.203，P=0.389)。治療5d后觀察組的平均排痰量顯著多于對照組，差異有統計學意義[(65.4±10.4)ml VS(63.2±11.5)ml，P<0.01]。兩組的ICU住院時間、住院病死率比較，差異無統計學差異(P=0.877、0.575)。見表2。

表2 兩組患者治療5d后的概況

兩組均有15例危重型患者，需要行氣管插管機械通氣。記錄上述30例患者的臨床資料，分析發現：觀察組在氣道阻力改善[(6.8±1.1)cmH2O/(L·s)VS(8.5±1.9)cmH2O/(L·s)]和機械通氣總時間[(107.8±6.1)h VS(130.0±6.6)h]等兩方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；但在PEEP、脫機時間及再插管率等3個指標上，組間比較無統計學差異(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組危重型患者治療后的氣道概況

3 討論

重型或危重型COVID-19患者其肺部病變以間質炎性滲出為主，集中在肺泡和各級支氣管，肺內支氣管黏膜上皮脫落，與滲出物、壞死物、黏液混雜在一起在腔內形成痰液及痰栓，導致通氣障礙和氣體交換障礙[2]，其病理生理特點與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)有諸多相似，若不及時有效地進行呼吸支持和排痰治療，死亡率較高[3]。

臨床上針對重型或危重型COVID-19患者的氣道分泌物潴留，除了常規霧化祛痰、解痙平喘以外，也可采取深部吸痰如纖維支氣管鏡下吸痰等，雖能一定程度上清除氣道分泌物，但一方面患者嗆咳導致氣道內的分泌物或血液噴濺到周圍環境中, 增加醫護人員感染COVID-19的風險[4]，另一方面吸痰操作本身會對氣道黏膜造成損傷，成為其他致病菌侵入的開放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究發現，重型或危重型COVID-19患者若早期給予俯臥位通氣和排痰治療，有助于縮短病程、改善預后[5-6]。臨床上普遍將俯臥位方法應用于機械輔助通氣的ARDS病人[7-8]。本研究中所有病例均采用俯臥位排痰，結果顯示，觀察組(改良俯臥位)與對照組(傳統俯臥位)在APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分、ICU住院時間以及住院病死率上沒有顯著統計學差異，但觀察組治療5d后平均排痰量明顯增加(P<0.05)，且該組的危重癥患者氣道阻力顯著改善(P<0.01)、機械通氣總時間顯著縮短(P<0.01)。究其原因，筆者認為改良俯臥位利用海姆立克法原理，在胸背部聯合叩擊過程中，硅膠墊持續擠壓腹部使膈肌上抬，心臟和大血管被支撐起來，心臟對肺組織的壓迫遠小于其他體位，其胸側的胸壁順應性降低，明顯改變膈肌、輔助呼吸肌的形態，降低了胸腔內的壓力梯度[9]；此外，俯臥位使得原先萎陷的背側肺區肺泡得以復張，使肺深部的痰液易于排出狀態，改善了肺組織內氣體分布的均勻性，增加肺容積，使肺能有較大程度的擴張，從而改善肺內氣體交換，有利于分泌物引流和清除[10]，防止出現肺下葉不張甚至肺實變導致的肺部感染，從而降低了氣道阻力、減少了機械通氣總時間。

值得注意的是，俯臥位是一種非常規體位，由于重力作用患者的呼吸道內、口腔內均會流出較多的痰液或口水。護理人員進行俯臥位排痰操作期間，需要特別重視保持氣道的通暢和各種管道的固定，及時清理分泌物，專人嚴密監護，減少或避免護理并發癥的發生。

由于本研究收治的危重癥 COVID-19患者病情較復雜，重癥監護治療時間絕大多數超過一周，大部分合并有多器官功能不全或休克等，且俯臥位是一種特殊體位，在改善患者氧合的情況下可能會影響呼吸力學、血流動力學及增加護理并發癥等，因此部分患者丟失，導致本研究的樣本數量偏少，觀察組和對照組在各方面存在一定偏差。

綜上所述，改良俯臥位排痰法在增加排痰量的同時，可顯著改善危重型COVID-19患者的氣道阻力、縮短機械通氣總時間，且無不良反應，有效提高臨床護理質量及效果，具有廣泛的臨床應用前景。