重型顱腦損傷應用盲插鼻空腸管的效果分析

謝施惠

濮陽市安陽地區醫院重癥醫學科，河南省安陽市 455000

重型顱腦損傷患者病情危重且病情變化迅速。由于患者處于生理功能下降、營養合成功能降低、分解代謝增高等狀態，易出現營養不良、免疫功能下降等情況[1]。腸內營養支持對改善患者營養狀態和免疫功能有重要意義。常規鼻胃管營養支持易引起腹瀉、反流、消化道出血等并發癥發生，導致患者置管后營養狀況改善效果不佳，不能有效促進患者免疫功能恢復。鼻空腸管營養支持是一種新型腸內營養支持技術，在多項研究中表明其具有經濟、安全的優點。但其應用于重型顱腦損傷患者是否能有效發揮其優勢，臨床上尚無統一觀點。為此，本文探討了重型顱腦損傷患者應用盲插鼻空腸管的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月—2019年4月收治的102例重型顱腦損傷患者。隨機分為試驗組(52例)和對照組(50例)。試驗組男29例，女23例，年齡20～65(54.69±5.12)歲，格拉斯哥評分(6.23±1.17)分，人工氣道34例，無人工氣道18例；對照組男28例，女22例，年齡21～67(55.48±5.04)歲，格拉斯哥評分(6.17±1.23)分，人工氣道35例，無人工氣道15例。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。納入標準：腸內營養治療前無消化道出血、返流性食管炎、電解質紊亂；無明顯胃腸道消化和吸收功能障礙；呼吸頻率>40次/min或<9次/min，吸氧濃度35%時氧飽和度85%及以下；表現為端坐呼吸，說話不能，奇脈等。排除標準：合并幽門梗阻、腸梗阻；低蛋白血癥；合并嚴重心、肺、腎功能不全者；凝血功能異常者；既往有胃腸道手術史者。

1.2 方法 對照組行鼻胃管營養支持，置管方法：專科護士將鼻胃管(蘇州市麥克林醫療器械制品有限公司，生產批號：180219，規格：4.67mm∶F14)經鼻留置45～55cm后，將導管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看無氣泡溢出確定鼻胃管在胃內，固定管道。使用能全力(紐迪希亞制藥無錫有限公司，批準文號：國藥準字H20010284，規格：1.0Kcal/ml∶500ml)給予患者營養支持。試驗組患者予以盲插鼻空腸管(廣州恒康貿易有限公司，生產批號：79543，規格：20-9551/10FR55)營養支持治療，由專科護士為患者插管。插管步驟：插管前10min靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H41020322，規格：1ml∶10mg)10mg囑患者抬高床頭35°～45°，保持右側臥位，用生理鹽水沖洗浸泡鼻空腸管后用激活水活性潤滑劑潤滑；經鼻置入鼻空腸管45～55cm后，將導管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看無氣泡溢出確定鼻空腸管在胃內，繼續置管至70～80cm，出現落空感時，使用聽診器聽診右上腹和左上腹氣過水聲，右上腹氣過水聲響于左上腹，回抽鼻空腸管有膽汁樣液體抽出表明鼻空腸管已通過幽門；通過十二指腸后再置入25cm通過屈式韌帶，使用聽診器聽診右上腹和左上腹氣過水聲，左上腹氣過水聲響于右上腹，注入20ml生理鹽水回抽少于5ml表明鼻空腸管已進入空腸，固定管道；置管結束后使用床旁X線確定鼻空腸管在空腸內。選用能全力給予患者營養支持，使用注射泵24h持續泵入營養液，初始泵入速度以25ml/h，在2～3d內逐漸加至需要量。

1.3 觀察指標 觀察兩組營養指標、免疫功能指標變化情況、置管后并發癥發生情況和置管時間。抽取患者置管前后外周靜脈血，使用氰化高鐵血紅蛋白測定法測定血紅蛋白，使用電泳法測量血清白蛋白水平，使用免疫散射比濁法測量轉鐵蛋白水平。使用免疫組織化學法測量IgM、IgG水平。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 治療前兩組血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平均較治療前降低，且試驗組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養指標比較

2.2 兩組免疫功能指標比較 治療后兩組 IgM、IgG水平與治療前比較均升高，且試驗組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能指標比較

2.3 兩組患者置管后并發癥發生情況和置管時間比較 試驗組患者置管后并發癥發生率顯著低于對照組，置管時間顯著長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者置管后并發癥發生情況和置管時間比較

3 討論

腸內營養支持是改善重型顱腦損傷營養狀況的必然環節，現臨床腸內營養支持治療的主要方式為鼻胃管營養支持，但其對于不耐受鼻胃腸營養、出現反流等問題者療效欠佳[2]。鼻空腸管營養支持治療較鼻胃腸營養具有更多喂養優勢，可避開患者因胃排空延遲引發的喂養不耐受，降低反流現象等[3]，但其是否具有改善重型顱腦損傷患者營養狀態的作用，臨床上尚存爭議。

重型顱腦損傷患者因顱內壓增高及下丘腦自主神經功能紊亂，導致患者胃蠕動功能障礙，影響胃消化功能。盲插鼻空腸管置入深度達空腸，可將營養液直接送入空腸，補充熱量和蛋白質，改善負氮平衡，促進患者代謝，增加營養儲存，為進一步的治療提供良好的保障[4]。

血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平是臨床上檢驗患者營養狀況的金標準[5]。IgM在感染過程中首先出現，是近期感染的標志；IgG在機體中主要起著免疫保護作用，其異常降低提示患者存在相應感染性疾病。本文中兩組患者治療后Hb、ALB水平較治療前均明顯降低，且試驗組顯著高于對照組；治療后兩組免疫功能指標IgM、IgG均升高，且試驗組高于對照組(P<0.05)，說明盲插鼻空腸管營養改善患者血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白水平的作用更好；能有效提高患者的免疫功能。分析其原因，盲插鼻空腸管營養管道尾端置入深度達空腸，能避免因胃蠕動功能障礙或胃排空延遲引起的營養缺乏和喂養不耐受等問題，改善患者負氮平衡，促進患者免疫功能恢復。

本文中試驗組置管后堵管、腹瀉、消化道出血、反流發生率低于對照組，置管時間長于對照組(P<0.05)，說明盲插鼻空腸管營養能降低置管后不良并發癥的發生，增加患者置管時間，減少換管次數。原因可能與盲插鼻空腸管尾端置入深度達空腸通過屈式韌帶有關，因屈式韌帶肌肉的作用可避免營養液出現反流，增加患者置管時間。同時將營養液直接送入空腸能有效維持腸道黏膜功能穩定，減少腸道菌群移位的發生率，從而降低患者消化道出血和腹瀉的發生率[6]。

綜上所述，盲插鼻空腸管應用于重型顱腦損傷患者中能有效改善其營養狀況，促進患者治療后免疫功能恢復，降低患者置管后并發癥發生率。但本研究中樣本量少，研究時間較短，希望將來有大樣本、高質量的相關臨床研究出現，為將來危重癥顱腦損傷營養支持研究提供可靠依據。