重復(fù)外周磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上下肢痙攣、運(yùn)動(dòng)功能的影響

王 超 牛德旺 吳文波

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南省安陽市 455000

腦卒中偏癱患者痙攣狀態(tài)表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，因此造成患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重衰退。磁刺激治療因其創(chuàng)傷小、無痛等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)治療[1]。但重復(fù)外周磁刺激治療肢體痙攣臨床研究較少。本文對(duì)腦卒中患者實(shí)施重復(fù)外周磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討對(duì)上下肢痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月本院收治的119例腦卒中偏癱患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，其中對(duì)照組59例，男30例，女29例；年齡48～66(57.06±5.22)歲；病程4～7(5.22±1.06)個(gè)月。研究組60例，男30例，女30例；年齡49～67(57.18±6.31)歲；病程4～8(5.30±1.24)個(gè)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；病程>3個(gè)月；單側(cè)偏癱且首次發(fā)病；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊柱炎者；近期注射肉毒素者；體內(nèi)有金屬物者。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝集等治療，對(duì)照組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練措施，內(nèi)容如下：(1)體位擺放：指導(dǎo)患者做抗痙攣模式的體位擺放；(2)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練患者上下肢關(guān)節(jié)向各方向做最大范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者肌力達(dá)到3級(jí)時(shí)則予以阻力行抗阻訓(xùn)練；(3)牽伸訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員牽拉上下肢關(guān)節(jié)行前屈、外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋等動(dòng)作，牽拉時(shí)應(yīng)保持最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，保持5s，繼續(xù)牽拉，每個(gè)關(guān)節(jié)持續(xù)牽拉5次；(4)關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員行上下肢關(guān)節(jié)骨的分離及牽拉、左右滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)往返運(yùn)動(dòng)。上述訓(xùn)練時(shí)間約30min，2次/d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施重復(fù)外周磁刺激治療，采用磁刺激治療儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LM-4000)最大脈沖磁場(chǎng)4T。上肢：充分暴露患側(cè)上肢，確定肱二頭肌中心肌腹并做標(biāo)記，將磁刺激線圈對(duì)準(zhǔn)此位置，設(shè)置頻率20Hz，刺激3s，間歇6s，磁刺激強(qiáng)度以肌肉收縮為宜，10min/次，1次/d；下肢：磁刺激線圈對(duì)準(zhǔn)腘窩，頻率20Hz，刺激5min，結(jié)束后將磁刺激線圈對(duì)準(zhǔn)腓骨頭后部，頻率、時(shí)間、刺激強(qiáng)度與上肢相同。兩組均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)表面肌電圖檢查：采用加拿大Thought Technology SA7550表面肌電圖儀測(cè)量患者治療前后肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)肱二頭及踝背伸時(shí)腓腸肌的肌電值(IEMG)。(2)上下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用上下肢Fugl-Meyer評(píng)分表(FMA)評(píng)價(jià)患者的上下肢功能，分?jǐn)?shù)越高說明患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能越趨于正常[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肱二頭肌、腓腸肌IEMG對(duì)比 治療前兩組患者的肱二頭肌IEMG、腓腸肌IEMG值對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后研究組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后肱二頭肌、腓腸肌IEMG對(duì)比

2.2 兩組患者上下肢FMA評(píng)分對(duì)比 兩組患者治療前上下肢FMA評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療后研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者上下肢FMA評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

腦卒中多引起患者出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，而肌肉痙攣則是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為肌張力增高伴有腱反射亢進(jìn)，其中以上肢屈肘肌痙攣及下肢踝跖屈肌痙攣?zhàn)顬槌Ｒ姟?duì)于肌肉痙攣的治療主要在于糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)主動(dòng)肌的收縮，抑制拮抗肌的攣縮。

重復(fù)外周磁刺激是一種新型治療措施，因其無痛、無創(chuàng)的特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床治療中，主要通過線圈所產(chǎn)生的磁場(chǎng)誘發(fā)感應(yīng)電流，使軸突產(chǎn)生動(dòng)作電位，促使肌肉組織興奮。此外，重復(fù)外周磁刺激作用部位較深、范圍廣泛，無電流高密度區(qū)，因此患者在治療過程中并不會(huì)產(chǎn)生不適感[4]。目前臨床已有研究報(bào)道稱重復(fù)外周磁刺激可降低患者肌張力，改善痙攣狀態(tài)，馬明等[5]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)外周磁刺激可改善偏癱患者的肌張力，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，治療后研究組患者的肱二頭肌IEMG及腓腸肌IEMG顯著低于對(duì)照組，提示重復(fù)外周磁刺激可顯著降低腦卒中患者踝跖屈肌及屈肘肌的痙攣狀態(tài)。筆者分析認(rèn)為，腦卒中所引起的肢體痙攣并不是單純的肢體障礙，而是與患者本身的本體感覺輸入密切相關(guān)。有研究指出[6-7]，機(jī)體的牽張反射活動(dòng)受到本體感覺通路的影響，而本體感覺輸入的缺失可致痙攣發(fā)生，因此增強(qiáng)患者的本體感覺輸入對(duì)抑制痙攣具有積極作用。屈肘肌及踝跖屈肌在重復(fù)外周磁刺激及被動(dòng)屈伸訓(xùn)練下，可產(chǎn)生有節(jié)律的收縮、運(yùn)動(dòng)，機(jī)械感受器得到興奮而刺激本體感覺的輸入。此外，通過磁刺激作用可以直接刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，使電信號(hào)傳導(dǎo)至本體感覺傳入神經(jīng)，在丘腦皮層的介導(dǎo)下使初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(M1區(qū))的興奮性增加，進(jìn)而改善肌肉痙攣狀態(tài)。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者的上下肢FMA評(píng)分高于對(duì)照組，主要原因是重復(fù)外周磁刺激治療可降低患者屈肘肌及踝跖屈肌的痙攣程度，改善肌張力，促使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍趨于正常化，提高關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，增加自主活動(dòng)能力；在磁刺激過程中對(duì)神經(jīng)肌肉予以間斷性刺激可使關(guān)節(jié)產(chǎn)生周期性收縮，極大程度地改善患者的平衡能力，使其在行走過程中減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；重復(fù)外周磁刺激對(duì)腦卒中患者的產(chǎn)生的本體感覺輸入有利于增加運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)腦皮質(zhì)的可塑性，提高患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而可提高其肢體運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，重復(fù)外周磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中偏癱患者屈肘肌及踝跖屈肌的痙攣狀態(tài)，改善上下肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究不足之處在于重復(fù)外周磁刺激作用于脊髓通路的機(jī)制并未明確，因此臨床仍需為克服不足之處進(jìn)行進(jìn)一步研究。