早期頭控訓練對高危兒豎頭能力的影響

王曉震 張春濤 岳乾軍

1 廣東省東莞市婦幼保健院康復科 523000；2 佛山市南海區婦幼保健院兒康科

高危兒是指在胎兒期、分娩時、新生兒期具有各種可能導致腦損傷高危因素的嬰兒[1]，他們發生功能障礙后遺癥或發育落后的風險較沒有高危因素的嬰兒高，如果不及時干預治療，這些嬰兒可能會發展成為腦性癱瘓、智力低下、孤獨癥譜系障礙等疾病，造成家庭及社會的負擔。所以，對于這一特殊群體的早期監測、隨訪管理以及早期干預治療十分重要，能盡可能促進他們的恢復，避免后遺癥的發生。頭部控制是一個嬰兒開始學習運動能力的第一步，豎頭是嬰兒學會抗重力的第一個表現。頭部的控制能力低下會影響孩子的身體居中能力、軀干的控制能力等，是運動發育最關鍵的一步。本文旨在對于發育落后高危兒的頭控能力進行規范的早期干預治療，在積極隨訪和評估后分析早期頭控訓練對于發育落后高危兒豎頭能力的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月—2019年8月在我科接受治療的60例高危兒為觀察對象，按照家長意愿分為對照組和治療組，各30例。對照組男20例，女10例，月齡(4.20±0.80)個月，頭圍(39.08±1.63)cm，發育商DQ 53.12±14.98，治療組男21例，女9例，月齡(4.22±0.82)個月，頭圍(39.44±2.17)cm，發育商DQ 50.74±13.72。兩組患兒性別、月齡、頭圍及發育商等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合高危兒的診斷[1]，在圍生期具有引起腦癱的高危因素(早產、低出生體重兒、宮內窘迫、產后窒息、缺血缺氧性腦病等)；(2)3個月≤月齡≤6個月；(3)發育落后于正常同齡兒；(4)家長同意并按療程接受相關治療。排除標準：(1)不符合納入標準的患兒；(2)合并有心血管、肝腎等原發疾病，或患有先天性遺傳代謝性疾病、視聽障礙等疾患以及懷疑或確診患有肌肉疾病的患兒；(3)不愿意參加本次研究或者同時參加其他臨床研究的患兒。

1.3 治療方法 兩組患兒治療期間均給予常規治療，對照組：(1)體針治療：取穴選用天柱、啞門、頸百勞、大椎、大杼等穴位，不留針，1次/d；(2)推拿治療：以督脈及頸背部肌群為基礎，首先用揉法放松肩胛提肌、斜方肌上部、胸鎖乳突肌等肌群。其次點揉督脈的啞門、風府、大椎、身柱、至陽、命門等穴位。最后，推揉膀胱經及對整個脊柱進行捏脊治療，從下往上順著脊柱用三捏一提的手法進行，重復3～5次，1次/d，15min/次；(3)低頻脈沖電療法：對于豎脊肌及斜方肌緊張的患兒，予低頻電刺激治療：選用 5cm×8cm，3cm×6cm 電極片，將電極放置在豎直肌及斜方肌位置，1次/d，30min/次。治療組在此基礎上增加運動療法，治療方案如下：(1)仰臥位頭控訓練：①利用玩具逗引患兒，進行左右追視來帶動患兒做頭頸部的自主運動，提升患兒在無重力影響下的運動，3～5min/組，3組為宜；②令患兒仰臥在瑜伽球上，通過球的移動來調節患兒頭往前屈，進一步提升仰臥位頭控能力的訓練。(2)俯臥位抬頭訓練：對于肌力較差的患兒可以給予胸部墊高，使得患兒較容易抬起頭，也可以通過俯臥在瑜伽球上，用玩具逗引來完成抬頭能力。(3)直立位下的頭控訓練：①治療師抱起患兒，胸部貼近患兒背部，保持脊柱與頭頸直立，通過緩慢的左右前后移動來刺激患兒頭頸部的調節；②在直立狀態下治療師一只手從患兒頭頂向脊柱加壓，力度適中，加強患兒的本體覺與頸立直的功能提升。(4)對于肌張力過高、頭不居中的患兒要按摩松解頸部肌張力過高的肌肉，輔助患兒頭部做左右前后的被動運動，注意轉動幅度控制在20°的小范圍，不可以大幅轉動，以免引起異常姿勢的反射加重。

1.4 觀察指標

1.4.1 GMFM療效指標：采用粗大運動評定量表(GMFM)療效標準的第1、3、10、11、18、21、22 項評定內容[2]，分別在療程開始前及療程結束后予以評定，評分越高，療效越好。

1.4.2 Gesell的發育指標：分別在療程開始前及療程結束后參照Gesell發育診斷量表[3]對兩組患兒發育商DQ進行測評，主要觀測Gesell的總發育商來對患兒的發育情況進行評估，評分越高，其發育情況越好。

2 結果

2.1 兩組患兒GMFM頭控評分比較 兩組患兒治療前GMFM頭控評分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒在療程結束后，GMFM頭控評分均較前顯著增加，且治療組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒GMFM頭控評分比較分)

2.2 兩組患兒Gesell評分比較 兩組患兒在療程結束后，Gesell的總發育商均顯著較前提高(P<0.01)；兩組患兒治療后組間比較，治療組高于對照組，差異均具有統計學意以(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒Gesell總發育商比較分)

3 討論

高危兒是指出生前后存在各種危險因素的嬰兒，存在腦損傷的概率較大。高危因素可使高危兒的神經細胞因為缺氧缺血或者發育不完善等原因導致細胞損傷,從而影響其正常功能的發揮。由于腦的某些區域在生后還能再生新的神經細胞,一些神經細胞可代替鄰近受損細胞的功能,可在功能上形成通路，從而代償完成原本因為神經細胞損傷而喪失的功能[4]。早期的良性刺激，可使腦神經細胞的樹突迅速發育,突觸連接不斷增多，從而大大促進受損大腦的可塑性,達到良好的功能代償，而嬰幼兒期，特別出生后的6個月內是中樞神經系統代償的最佳時期[5]。

有研究表明[6-7]，對生長發育進行有目的的早期軀體運動訓練干涉(出生后3～6個月或發現發育落后的表現時)，能夠有效促進腦神經損傷的修復和改善生長發育偏離，降低其病死率和致殘率。小兒粗大運動發育里程碑，排第一位的便是頭部控制能力，這是翻身、坐位、爬行、站立及步行運動的基礎。如果豎頭能力不好，將直接影響其運動及其他方面的發育。但是家長們因為患兒早期癥狀不突出而忽略，沒有及時就診予以早期頭控訓練，等到他們發現異常主動就醫時，多數已經錯過了頭部控制訓練的敏感期[8]。

高危兒頭控能力低下主要表現在抬頭能力低下、頭容易向后仰、頸部力量低下三個方面，大多數患兒多表現為頭控能力低下，頭向后仰最為常見。患兒的抬頭能力因為有較強大的頸背部肌群牽拉而比較容易實現。由于腦損傷后患兒多數時間平躺在床上，缺少了頭向前屈的鍛煉機會，頭前屈無力就比較明顯。患兒直立位的時候，后頭側肌肉力量比較豐厚有力，前頭側的胸鎖乳突肌等就顯得力量不足，前后肌群力量的不平衡導致了患兒頭控能力的低下，所以只有使頭前屈的能力提升才能逐漸建立頭的前后屈伸功能的平衡，頭控才能建立最簡單的運動模式。所以在訓練當中需要通過仰臥位、俯臥位，然后是直立位的頭控訓練，有了頸部前后肌群力量的平衡后，在直立位下再進行左右回旋等動作，患兒的頭控能力就基本建立，進一步可以進入抗重力的各方位刺激訓練，患兒的頭控能力才得以完善。頭控能力的提升是一個孩子運動開始的基礎，對于嬰兒的運動、認知、情感等發育都是很重要的一個環節，頭控能力的提升又擴大了患兒的視野，調整了患兒的平衡與協調，能讓機體獲得更多的信息，從而促進整個神經系統的修復和發育。本文中選擇了月齡3～6個月發育落后頭控能力差的高危兒作為干預目標，通過規范的頭控訓練，治療組患兒的GMFM評估的頭控評分明顯優于對照組(P<0.01)，說明早期頭控訓練對高危兒豎頭能力的提高具有十分積極的作用。此外，通過研究發現，治療組患兒Gesell發育商優于對照組(P<0.05)，說明患兒頭控能力的提高，能促進患兒認知運動的全面發育。

綜上所述，早期頭控訓練能夠改善高危兒的頭部控制能力，并能促進高危兒神經系統的修復和發育，療效確切，值得臨床廣泛推廣。