下腰椎前凸重建與下腰椎融合術后上鄰近節段退變再手術的關系

方 明,陸建猛,王興武,韋勇力,俞武良,董文偉,陸旻昊

腰椎融合術已廣泛應用于腰椎退行性疾病，良好的臨床療效使其成為脊柱外科的經典術式,但術后隨之發生的鄰近節段退變問題引起了越來越多的關注[1-2]。鄰近節段退變的確切病因尚不明確，下腰椎前凸重建不足可能是鄰近節段退變的危險因素，鄰近節段退變出現明顯的臨床癥狀時需再行手術治療。本研究回顧性分析我科2015年6月～2019年6月診治的68例下腰椎經椎間孔腰椎體間融合術(TLIF)后上鄰近節段退變患者資料,旨在探討下腰椎前凸重建與下腰椎TLIF后上鄰近節段退變再手術的關系,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入68例患者,初次手術均為后路TLIF，術中無神經、脊髓損傷,術后無感染、椎間融合器移位、斷釘、斷棒等并發癥。融合節段:L4～524例，L5～S118例，L4～S126例。根據有無再次手術進行分組：32例有癥狀性上鄰近節段退變行再次手術者為再手術組，36例無癥狀性鄰近節段退變未再次手術者為未再手術組。① 再手術組：男15例，女17例，年齡46～72(57.0±7.9)歲。②未再手術組：男17例，女19例，年齡35～75(60.3±10.0)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 影像學參數初次術后攝站立位腰椎側位X線片,測量腰椎、骨盆參數。見圖1。

1.2.1腰椎參數 ① 腰椎前凸角(LL):S1上終板和L1上終板延長線的夾角。② 下腰椎前凸角(LLL)：S1上終板和L4上終板延長線的夾角。③ 腰椎前凸分布指數(LLDI)：LLL/LL×100%。

1.2.2骨盆參數 ① 骨盆入射角(PI):雙側股骨頭中心與S1上終板中點連線和S1上終板垂線形成的夾角。② 骨盆傾斜角(PT):雙側股骨頭中心與S1上終板中點連線與水平垂線形成的夾角。③ 骶骨傾斜角(SS):S1上終板和水平線的夾角。

2 結果

兩組LL、LLL、SS、LL-PI(腰椎前凸角與骨盆入射角之差)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。LLDI再手術組低于未再手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。PT、PI再手術組均大于未再手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

圖1 腰椎、骨盆參數示意 A.腰椎參數；B.骨盆參數

表1 兩組腰椎、骨盆參數比較

典型病例見圖2、3。

3 討論

TLIF治療腰椎退行性疾病臨床療效確切，已成為脊柱外科的常用術式[3]。但鄰近節段退變卻成為TLIF術后需重視的問題[4-5]，其發生原因尚不明確。

PI是可靠的人體骨盆參數,對每一個成年人來說PI值是恒定的,不受姿勢的影響,同時PI也是腰椎前凸角度重建的重要參考指標之一[6]。PT是反映矢狀面代償程度的指標,腰椎前凸不足時可通過骨盆后傾(即增大PT值)來代償，PI值等于PT與SS之和[7]。LL是局部矢狀面平衡指標，與生活質量密切相關，術后恢復正常LL有助于矢狀面平衡的重建,并從生物力學角度考慮減少了相鄰節段退變的發生[8]。Schwab et al(2009年)研究表明，PI與LL相匹配可以獲得良好的矢狀面平衡，手術達到的LL 值可通過術前PI值進行預測。Schwab et al[9]發現PI在骨骼發育成熟后保持恒定且與LL密切相關，提出LL-PI在±9°范圍內為匹配。

正常人群LLL約占LL的2/3，本研究結果顯示再手術組LLDI均值為63.5%，低于2/3，而未再手術組為76.4%，明顯大于2/3，LLDI再手術組低于未再手術組，差異有統計學意義。由于PI值是恒定的，為了獲得良好的矢狀面平衡，術后LL會逐漸趨向于與PI匹配的角度，由于手術組LLL所占LL的比例低于生理需求，導致上鄰近節段前凸代償性增大，應力集中下加速了上鄰近節段的退變。本研究中LL、LLL兩組比較差異均無統計學意義，但PI、PT再手術組大于未再手術組。這可能是因為本研究中的病例均為短節段固定，未融合的腰椎節段具有良好的代償能力，按照Schwab et al[9]發現的LL-PI相匹配原則，再手術組較大的PI所需相匹配的LL也相對較大，同時意味著所需LLL也相應較大，而實際上再手術組LLDI明顯較低，使得LLL重建愈加不足，再手術組為了維持較大的腰椎前凸導致其他節段前凸出現代償性增大，尤以上鄰近節段應力集中最為明顯，故加速上鄰近節段的退變。因此，對于高PI的患者更應注意腰椎前凸角的重建。文獻[10-11]報道，較大的PI和PT是鄰近節段退變的危險因素，本研究的結果與之相一致。對于已經存在退變的脊柱對生物力學的耐受能力較差，更易出現退變加重，而PT的增大可能與出現骨盆代償性后傾有關。

圖2 患者，女，59歲，L5～S1TLIF術后L4～5椎間盤突出，行L5～S1內固定拆除、L4～5TLIF A.初次術后X線片，顯示L5～S1內固定，LLL=15°，LL=23°，LLDI=65%；B.二次術前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，繼發椎管狹窄；C.二次術后1周X線片，顯示L5～S1內固定拆除，L4～5TLIF術后改變；D.二次術后3個月X線片，顯示內置物位置良好 圖3 患者，男，64歲，L4～5TLIF術后L2～4椎間盤突出，行L4～5內固定拆除、L2～4TLIF A.初次術后X線片，顯示L4～5內固定，LLL=25°，LL=38°，LLDI=66%；B.二次術后1周X線片，顯示L4～5內固定拆除，L2～4TLIF術后改變；C.二次術后3個月X線片，顯示內置物位置良好；D.二次術后半年X線片，顯示內置物位置良好

綜上所述,合理重建下腰椎前凸是治療腰椎退變性疾病所需考慮的重要因素。