兒童斷指再植的臨床效果

陳澤彬,樊志強,周秀梅,晁 瑞

斷指再植在兒童手外傷治療中最為復雜，兒童手指血管神經細小，對再植術要求高[1-3]。宜賓市第二人民醫院手足顯微外科2014年2月～2019年2月行41例兒童斷指再植，取得較好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組41例(49指)，男29例，女12例，年齡1～12 (3.2±0.8)歲。拇指6例，示指18例，中指13例，環指8例，小指4例。均為單側肢體手指完全離斷。致傷原因：砍傷5例，絞傷27例，切割傷2例，車禍傷1例，重物砸傷5例，鞭炮炸傷1例。傷后至手術時間2.5～13.0 h。

1.2 手術方法全身麻醉。① 表面清洗：無菌紗布蘸無菌洗手液擦洗患手及離斷指體表面污染物后沖洗創口。② 清創：先行離斷指體清創，清創完畢后患肢上臂上氣囊止血帶充氣止血。直視下切除斷面碎裂皮膚及明顯污染失活組織，無法確定組織活性的暫時予以保留，切開部分腱鞘，切除指淺屈肌腱，標記指深屈肌腱兩端備用。③ 骨處理與肌腱縫合：根據斷面骨及軟組織情況盡可能保留斷指關節部骨骺，對于掌指關節平面斷指，拇指可做掌指關節融合，盡量不做指間關節融合；而第2～5指不做掌指關節融合，采取非優勢血管側指側方縱行切口、近節指骨中段截骨方式短縮指骨；對于指間關節處軟組織缺損多、靠短縮指骨體斷面軟組織仍不夠或者骨骺損傷嚴重者才行指間關節融合再植，指間關節融合時切忌伸直位融合，要根據再植后手指剩余長度呈對指對掌位融合。用? 0.8～1.0 mm克氏針固定指骨，對于骨內固定存在旋轉者，宜行交叉內固定。改良Kessler縫合法縫合指深屈肌腱，8字縫合法或水平褥式縫合法縫合指伸肌腱，肌腱縫合完畢后檢查確保屈肌腱不受腱鞘卡壓。④ 血管神經吻合：手術顯微鏡下再次行斷面軟組織清創，切除挫傷神經血管，將12 500 U普通肝素鈉溶于100 ml生理鹽水中沖洗血管管腔，顯微鑷取出血管內血栓，確認血管斷端無拉脫并內膜光滑。在12～20倍蔡司手術顯微鏡下用10-0～12-0無損傷線采用等距兩點定位縫合法行指固有動脈端端間斷全層外翻吻合，行指神經外膜間斷吻接，尋找掌側皮下靜脈并盡可能多吻接掌側靜脈，最后吻合指背靜脈及縫合皮膚軟組織傷口。動靜脈吻合比例一般為1 ∶2，對于靜脈難以尋找的可1 ∶1吻合。末節斷指只吻合動脈，術后放血代替靜脈回流。對于血管缺損切忌強行拉攏縫合，應取同側近腕掌側細小靜脈段(較缺損稍長)，倒置后采用等距兩點定位縫合法橋接吻接。一般血管縫合4～8針，神經吻接至少3針。⑤ 在手指再植完成、縫合皮膚時追加患肢臂叢神經阻滯麻醉(起術后鎮痛作用)。

1.3 術后處理臥床，患手毛巾包裹并用60 W燈泡距離30～40 cm照射保暖，保持室溫在25 ℃左右，禁止使用空調制冷模式，禁止室內吸煙。給予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，每間隔2 h觀察斷指血運。對于只用1枚克氏針內固定指骨的患兒，術后3～4周拔除克氏針；對于有交叉內固定指骨的患兒，術后2周拔除貫穿指骨髓腔的克氏針，4周后拔除斜行克氏針。拔出內固定后即開始行患手功能鍛煉。

2 結果

手術時間1.0～7.5 h。術中血運重建均良好，5指只吻合動脈者術后即刻放血治療。術后10指發生血循環危象，其中動脈危象3指，采用吻合口周圍注射罌粟堿+利多卡因解痙，同時擠壓斷指斷面近遠端后手指成活；靜脈危象7指，拆除卡壓縫合線后3指成活，2指末節離斷手指經放血處理后成活，2指保近節指間關節再植指壞死，行殘端修整縫合。39例(47指)再植指成活患兒獲得隨訪，時間3～12個月。末次隨訪時根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能[4]：優24指，良15指，可5指，差3指。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兒童斷指再植手術技巧① 術中采用貫穿指骨髓腔內固定法固定指骨，能有效防止術后患兒伸屈手指牽拉血管引起動脈痙攣，穩定的血管床利于血管愈合，術后2～4周拔除內固定克氏針，對骨的生長發育及關節活動度影響不大。② 在動脈吻合前先松止血帶，見到近心端動脈斷端噴射性出血后再使用止血帶阻斷血流吻合動脈。動脈吻合通暢后松止血帶，根據遠端靜脈回血尋找靜脈[5]。此方法優點是既減少離斷指體缺血時間，又能迅速找到靜脈斷端的位置，精準吻合，縮短手術時間。③ 因再植指體清創短縮后，再植斷面手指大小不匹配，且術后患指腫脹會加大上述不匹配，導致斷面皮膚環形卡壓而出現血循環危象，因靜脈管腔壓閉所需壓力較動脈低，血管危象以靜脈危象為多[6]。對于斷面環形卡壓的情況，可在再植斷面近遠端兩側不同位置皮膚做長約0.5 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，完全松解環形卡壓的組織，切口不予以縫合。

3.2 兒童斷指再植術后注意事項① 術后護理：對于術后不配合臥床患兒，我們主張由家屬懷抱患兒，并保持患兒頭高腳低30°左右體位，患肢用毛巾包裹后、三角巾懸吊前臂放于患兒懷里保暖，盡量保持手指向上，避免患手下垂影響靜脈回流。② 術后血管危象的處理：對于動脈危象的斷指，將罌粟堿粉針劑30 mg溶于2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液中，用1 ml注射器針頭行斷指動脈吻合口周圍注射，注射后交替擠壓再植手指斷面近遠端。此方法中利多卡因注射液止痛，罌粟堿解除血管痙攣，而交替擠壓按摩手指其近端血管內血流的沖擊力及遠端血管內殘余血量會使閉塞血管復通。本組術后發生動脈危象3指采用此法后手指成活。對于靜脈危象斷指，可采用放血療法，末節指腹距離動脈吻合口最遠處皮膚做半粒米大小切口，沿手指縱軸V形切除真皮層，見切口針尖樣滲血即可。間隔1 h用生理鹽水100 ml+普通肝素鈉12 500 U溶液少量沖洗放血口，以代替靜脈回流。若放血口血液凝固，則用溶有普通肝素鈉的生理鹽水棉簽擦除血凝塊，待其繼續滲血。根據指體長度，一般放血3～7 d、手指顏色泛紅后再植指體成活[7]，即可停止放血。本組2指靜脈危象經放血處理成活。

綜上所述，兒童手指離斷經積極再植后成活率較高，手指功能恢復良好。

圖1 患兒，女，9歲，右手環指遠節完全離斷，行保指間關節再植 A.術前環指完全離斷外觀；B.術后1周停止放血后外觀，環指成活；C.術后2周環指成活外觀 圖2 患兒，女，9歲，右手拇指完全離斷，行關節融合再植 A.術前X線片，顯示拇指于掌指關節處完全離斷；B.術后10 d外觀，拇指成活；C.術后13 d X線片，顯示拇指掌指關節融合；D.術后4個月外觀，顯示拇指屈曲功能較正常略差；E.術后5個月外觀，顯示拇指屈伸功能滿意 圖3 患兒，女，1歲，左手中指遠節完全離斷，行保關節再植 A.術前外觀，顯示環指末節完全離斷；B.術中通血后外觀，環指再植指體飽滿；C.術后8 d X線片，顯示骨折面對位好；D.術后1年外觀，顯示環指屈曲功能滿意 圖4 患兒，男，1歲，左手中、環、小指遠節完全離斷，中指及小指行末節指間關節融合、環指保末節指間關節再植 A.術前外觀，中、環、小指離斷；B.術中再植后外觀，再植指體飽滿紅潤；C.術后3周外觀，再植手指成活；D.術后1年外觀，顯示左手傷指屈伸功能滿意