掌側解剖型鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折

朱大勇

老年橈骨遠端骨折患者骨密度較低，對腕關節功能的恢復需求較低，且自身存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，手術存在一定風險，因此部分患者并不愿意接受手術治療，而傾向于非手術治療。石膏小夾板固定是非手術治療中常用的外固定方式，對于老年橈骨遠端骨折具有較好復位效果。2016年7月～2018年7月，我科分別采用石膏小夾板固定和掌側解剖型鎖定鋼板固定治療84例不穩定型橈骨遠端骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經X線、CT、MRI等檢查符合不穩定型橈骨遠端骨折診斷標準；② 骨折AO分型為C型；③ 閉合骨折。排除標準：① 有橈骨骨折史；② 有意識障礙、精神疾病等無法配合研究；③ 合并其他對本研究有影響的疾病；④ 同時參與其他研究。按隨機數字表法將患者分為對照組(采用石膏小夾板固定治療，42例)和觀察組(采用掌側解剖型鎖定鋼板固定治療，42例)。① 對照組：男25例，女17例，年齡44～76(56.1±4.5)歲；骨折AO分型：C1型19例，C2型16例，C3型7例；骨折原因：交通事故傷26例，摔傷12例，高空墜落傷4例；傷后至手術時間3 h～5 d。② 觀察組：男24例，女18例，年齡45～78(57.4±4.9)歲；骨折AO分型：C1型16例，C2型17例，C3型9例；骨折原因：交通事故傷28例，摔傷11例，高空墜落傷3例；傷后至手術時間3 h～6 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組治療前后腕關節活動度比較

1.2 治療方法① 對照組：利多卡因局部浸潤麻醉。C臂機透視下進行閉合復位，復位期間盡可能平整關節面，糾正和恢復橈骨長度、尺偏角及掌傾角。復位滿意后采用石膏小夾板外固定。骨折塊移位向掌側者采用背伸位夾板固定，骨折塊移位向背側者采用掌屈位夾板固定。在小夾板固定基礎上給予三角巾懸吊患肢制動，根據患者耐受情況適當調節松緊。1周后復查X線片，如骨折移位需進行二次復位處理。2周后再次復查，根據患者情況調整為功能位或中立位固定。4～6周后拆除小夾板，指導患者行功能鍛煉。② 觀察組：臂叢神經阻滯麻醉。經患肢掌側Henry入路，充分暴露骨折斷端和遠端關節面，直視下判斷橈骨骨折情況并進行復位，復位期間盡可能平整關節面，糾正和恢復橈骨長度、尺偏角及掌傾角，克氏針臨時固定。選取適合的鎖定鋼板，鋼板遠端盡可能貼于橈骨遠端關節面邊緣，C臂機透視下從鎖定加壓鋼板遠端打入鎖定螺釘，緊貼軟骨下骨，合并骨質疏松者加用人工骨植骨。術后常規使用抗生素等，針對固定不穩的患者術后給予支具制動2～4周，拆除支具后指導患者功能鍛煉。

1.3 評價指標記錄腕關節活動度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)和并發癥情況。采用Gartland-Werley評分標準評價腕關節功能。

2 結果

患者均獲得10個月隨訪。

2.1 兩組腕關節活動度比較見表1。腕關節活動度(掌屈、背伸、橈偏和尺偏)兩組治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月觀察組均大于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療后并發癥發生情況比較見表2。治療后并發癥發生率，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療后并發癥發生情況比較(例)

2.3 兩組腕關節功能比較見表3。末次隨訪時，采用Gartloa-Werley評分標準評價腕關節功能優良率，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組腕關節功能比較(例)

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折治療方法的選擇橈骨遠端骨折好發于中老年群體，是常見的上肢骨折類型之一[1-2]。臨床在治療橈骨遠端骨折時以受損腕關節能無痛運動為治療目的，恢復良好的腕關節功能和穩定性，確保患者治療后減少疼痛，恢復日常工作能力及生活能力。Lee et al[3]對橈骨遠端骨折患者進行手術治療和非手術治療發現，兩種治療方案患者預后并無明顯差異，治療后效果均較好，均能促進患者骨折處功能恢復。但Ljungquist et al[4]的研究結果顯示,對于橈骨遠端骨折患者采用手術治療效果更佳。

圖1 患者，女，69歲，摔傷致左橈骨遠端骨折，行手法復位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端骨折，短縮畸形；B.治療后X線片，顯示關節面平整，短縮畸形已糾正；C.治療后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對位尚可 圖2 患者，女，66歲，摔傷致左橈骨遠端骨折，行手法復位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端粉碎性骨折，遠端向背側成角；B.治療后X線片，顯示骨折處對位對線良好，成角已糾正;C.治療后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折處對位尚可 圖3 患者，男，64歲，摔傷致左尺橈骨遠端骨折，行手法復位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端粉碎性骨折，向背側成角、短縮畸形；B.治療后X線片，顯示骨折處成角及短縮畸形已糾正；C.治療后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨痂生成，骨折處對位尚可

3.2 不穩定型橈骨遠端骨折特點不穩定型橈骨遠端骨折通常是由于高能量損傷引起，由于骨折不穩定，難以獲得關節面的解剖復位。不穩定型橈骨遠端骨折的特點：① 橈腕關節面間隙超過2 mm；② 橈骨遠端背側或掌側面骨皮質粉碎；③ 掌傾角朝向背側超過20°～25°；④ 橈骨縮短超過5 mm，復位后容易再次出現骨折移位；⑤ 關節內粉碎性骨折。

3.3 掌側解剖型鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折的優點① 鋼板遠端緊貼橈骨遠端，遠端的兩排鎖定螺釘孔具有三維立體結構，能夠置入多枚鎖定螺釘，可以堅強固定和支撐橈骨遠端的骨折塊，同時能夠防止術后累及關節面骨折塊的塌陷移位，能夠減少后期橈骨高度的丟失。② 基于國際上公認的“三柱生物學理論”，鋼板置入鎖定螺釘后可很好地把持住累及橈骨關節面的骨折塊。本研究結果顯示，治療6個月掌屈、背伸、橈偏和尺偏腕關節活動度觀察組均高于對照組，表明掌側解剖型鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折效果更佳。

圖4 患者，女，71歲，摔傷致右橈骨遠端骨折，行切開復位掌側解剖型鎖定鋼板固定 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端粉碎性骨折,移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折已復位，對位對線良好; C．術后8周X線片，顯示骨痂生成，內固定在位，骨折處對位良好 圖5 患者，男，56歲，高處墜落致右橈骨遠端粉碎性骨折，行切開復位掌側解剖型鎖定鋼板固定 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端粉碎性骨折，骨折移位明顯; B．術后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對位良好 圖6 患者，女，68歲，摔傷致右橈骨遠端骨折，手法復位效果不理想，行切開復位掌側解剖型鎖定鋼板固定 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端粉碎性骨折，骨折移位明顯; B．術后X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對位良好

綜上所述，掌側解剖型鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折效果較好，能促進患者腕關節功能的恢復，提高患者生活質量，降低并發癥發生率。