髕上入路髓內釘治療脛骨多段骨折

鐘海波，郭 祥，劉亦恒

脛骨干骨折多為車禍等巨大暴力直接沖擊所致，常出現多段骨折，若治療不當可發生感染、骨折不愈合等嚴重并發癥，目前臨床上主要采用髓內固定系統[1-2]治療,可選擇髕下和髕上兩種入路方式[3]。2015年3月～2018年3月，我科采用髕上入路髓內釘治療25例脛骨多段骨折患者，臨床療效較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男18例，女7例，年齡21～61(38.51±3.28)歲。左側15例，右側10例。19例為閉合骨折，6例為GustiloⅠ型開放骨折。傷后至手術時間3～7 d。

1.2 術前準備開放骨折患者給予清創縫合，并給予抗生素預防感染。骨折移位較大者需配合骨牽引行復位固定或者高分子材料外固定。閉合骨折患者給予軟組織損傷情況的檢查。攝雙側全長DR片，明確骨折是否累及關節，明確骨折類型。待患肢水腫消退后行骨折內固定術。

1.3 手術方法全身麻醉聯合股神經阻滯麻醉。患者平臥位，患膝處于15°～30°的半伸直位。C臂機透視下確認骨折端復位滿意后，在髕骨上極大腿中線上做長約3 cm的縱行切口，將股四頭肌腱銳性分離至髕上囊，將保護套和導向針從切口經髕骨后方置入至脛骨近端，透視下確定進針點后擴髓，置入合適髓內釘(避免暴力擊打，必要時可運用阻擋釘技術輔助復位)，確認髓內釘位置滿意后進行遠端及近端鎖定，擰入鎖帽。徹底沖洗膝關節腔，逐層縫合切口。

1.4 術后處理預防性給予抗感染3 d,抗深靜脈血栓4周,抗骨質疏松3個月。術后第1天患者在床上行股四頭肌鍛煉，7 d后患肢不負重行走，3周后患肢部分負重行走，3個月后患肢逐漸完全負重行走。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發癥情況。末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間9～18(16.23±1.05)個月。手術時間40～130(60.21±8.45)min，術中出血量60～230(80.32±10.15) ml。術后2周切口均正常愈合。未發生神經、血管損傷等并發癥。骨折愈合時間3～9(4.40±1.44)個月。末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效：優20例，良4例，可1例，優良率為24/25。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1髓外和髓內固定系統治療脛骨骨折的比較① 髓外固定系統治療脛骨骨折具有切口長、顯露范圍大、暴露時間久、骨折端血運易受到破壞等缺點，易導致出血量增多、皮膚壞死、感染率及骨不愈合率升高等問題。② 髓內固定系統采用閉合及微創技術，切口小、手術時間短、感染率低，并且保留了骨膜血運、成骨作用的生長因子，可產生自體植骨效應，更利于骨折愈合。另外，髓內固定系統的中心固定、彈性固定可分散應力，降低斷釘風險，使固定更牢固，利于患者早期功能鍛煉及負重[4]。因此，髓內固定是治療脛骨多段骨折的常用方法。但軟組織情況改善前選擇髓內固定易發生感染，甚至轉變為骨髓炎。所以，術前應對開放傷口、軟組織損傷等情況進行全面檢查，避免手術指針選擇不當。

圖1 患者，男，37歲，閉合左脛骨多段骨折，采用髕上入路髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左脛骨多段骨折；B.術中透視，顯示進針點位置滿意;C.術后X線片，顯示骨折復位滿意;D.術后4個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折臨床愈合 圖2 患者，男，48歲，閉合右脛骨多段骨折，采用髕上入路髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右脛骨多段骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊,骨折臨床愈合

圖3 患者，男，55歲，開放右脛骨多段骨折，Gustilo分型Ⅰ型，采用髕上入路髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右脛骨多段骨折；B.術中大體外觀，顯示軟組織損傷及手術切口情況；C.術后X線片，顯示骨折復位滿意;D.術后5個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折臨床愈合

3.2髕下和髕上入路的優、缺點比較① 髕下入路：可直視下確定脛骨髓內釘進釘點，操作簡便，關節內結構損傷概率小，關節內感染風險小，骨折愈合后可通過原切口取出髓內釘，是目前常用的手術入路方式。但也存在不足：需在懸空或斜面上復位骨折端并維持，手術難度較大。術中需切開并向兩側牽拉髕韌帶，會造成髕腱的直接損傷，而且手術過程中膝關節均處于極度屈曲位，使髕韌帶持續高張力，這些均會導致患者術后髕前疼痛[5]。另外，對于本身屈膝困難者、骨折線過于靠近端者、多節段骨折者，采用髕下入路手術方式更容易出現骨塊移位，復位與髓腔內置釘難度明顯增加，反復多次操作更會加重創傷[6-7]。② 髕上入路：無需切開及牽拉髕韌帶，髕韌帶處于松弛環境中，術后發生膝前疼痛概率較小。術者在平面上即可完成骨折端的復位和維持，無需擔心重力因素影響，從而減少了手術時間和術中出血量，更適用于不穩定骨折者、脛骨多段骨折者。但也存在不足：有發生髕骨和股骨滑車軟骨的醫源性損傷、其他關節內結構的醫源性損傷、關節感染和關節內骨屑等并發癥的可能。Sanders et al[8]研究顯示，56例脛骨骨折患者采用經髕上入路髓內釘治療均未出現膝前疼痛，結合MRI與關節鏡檢查也未發現髕股關節面軟骨損傷，說明髕上入路產生的并發癥尚不確切，還需繼續隨訪研究。本研究中，患者骨折復位及固定均滿意，骨折均正常愈合,未發生髕前疼痛等并發癥，末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效：優20例，良4例，可1例，優良率為24/25。

綜上所述，髕上入路髓內釘是治療脛骨多段骨折的一種有效方法，但需術前全面檢查，把握好手術指針。