兩種固定方式治療踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離的療效比較

劉小壘，佟大可 ，錢齊榮

臨床上對踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離的治療方式尚存爭議。鎖定鋼板固定是常規的內固定方法，帶鎖髓內釘是踝部內固定的新方法。2016年1月～2018年1月，上海開元骨科醫院骨科采用帶鎖髓內釘固定、鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統兩種方式治療80例踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離患者，本研究比較兩種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組共納入80例，男52例，女28例，年齡32～55(45.3±2.3)歲。根據內固定方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組40例。① 觀察組：采用帶鎖髓內釘固定聯合紐扣鋼板系統治療，男27例，女13例，年齡32～55(43.2±4.3)歲；體重53～82(67.4±5.4)kg；左側22例，右側18例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型28例；傷后至手術時間2～9(5.3±1.3)d。② 對照組：采用鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統治療，男25例，女15例，年齡32～55(43.7±4.5)歲；體重45～82(67.1±5.7)kg；左側24例，右側16例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型25例；傷后至手術時間2～8(5.5±1.1)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。① 對照組：腓骨外下1/3處做8～10 cm縱向切口，露出骨折斷端并復位，置腓骨遠端解剖鎖定鋼板于腓骨外側，鎖定。采用點式復位鉗臨時固定下脛腓聯合，C臂機透視下復位，Hook試驗確定復位滿意后，在腓骨側距踝關節3～4 cm處鉆孔，經牽引鋼絲將帶袢鋼板從腓骨側向脛骨側穿出，插入袢環和紐扣鋼板，縫線固定。紐扣鋼板安裝完成后，經Hook試驗、外旋應力試驗確定腓骨聯合的穩定性，關閉切口。② 觀察組：踝尖處切開1 cm，C臂機透視下插入導絲，采用6.1 mm空心鉆頭從遠端干骺鉆入，復位滿意后，鉸刀鉸孔確定骨折端位置，插入主釘，骨折遠端鎖定，然后安裝紐扣鋼板系統，安裝方法同對照組。

1.3 術后處理禁止負重。術后24 h后患者臥床行股四頭肌等長收縮或踝關節被動功能鍛煉。術后定期攝X線片復查，顯示骨折線模糊后可行部分負重練習。

1.4 觀察指標與療效評價① 記錄兩組手術時間、住院時間、骨折愈合時間和術后完全負重時間；② 記錄術后并發癥發生情況。③ 術后3、6個月及末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分、足踝功能障礙指數(FADI)評分評估踝關節功能。④ 末次隨訪時測量踝關節活動度。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～15(12.4±1.2)個月。

2.1 兩組手術指標及骨折愈合情況比較見表1。手術時間、住院時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后切口均一期愈合，均無骨折延遲愈合、螺釘斷裂等并發癥發生。觀察組1例淺表感染；對照組1例脂肪液化，1例皮膚壞死。3例患者經換藥后均痊愈。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.346，P=0.556)。

2.3 兩組術后不同時間點踝關節功能評分比較見表2。AOFAS踝-后足評分、FADI評分：兩組術后6個月、末次隨訪時均高于術后3個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時均高于術后6個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時踝關節活動度比較末次隨訪時，踝關節背伸、跖屈：觀察組分別為5°～25°(16.5°±1.5°)、5°～50°(36.7°±3.2°)，對照組分別為5°～25°(16.0°±1.7°)、5°～50°(36.1°±3.5°)，兩組比較差異均無統計學意義(t背伸=1.395,P=0.167；t跖屈=0.800，P=0.426)。

表1 兩組手術指標及骨折愈合情況比較

表2 兩組術后不同時間點踝關節功能評分比較[n=40，分，

圖1 患者，男，42歲，左側踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，采用鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統治療 A.術前X線片，顯示踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好 圖2 患者，男，47歲，左側踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及三角韌帶損傷，采用鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統治療 A.術前X線片，顯示踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，三角韌帶損傷；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓聯合和內側三角韌帶位置良好 圖3 患者，女，45歲，左側踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及內踝骨折，采用帶鎖髓內釘固定聯合紐扣鋼板系統治療 A.術前X線片，顯示踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及內踝骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位，內踝修復復位，內固定良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好 圖4 患者，男，44歲，左側踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，采用帶鎖髓內釘固定聯合紐扣鋼板系統治療 A.術前X線片，顯示踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離的治療下脛腓聯合具有微動特征[1]，踝關節背伸時腓骨遠端向前內側移動，跖屈時則向后外側移動，這一微小的旋轉和位移具有一定的彈性和適應性，從而維持踝關節穩定。穩定是踝關節功能正常發揮的關鍵[2]。而踝關節旋前外旋型骨折易導致下脛腓損傷、分離，距骨外旋移位，破壞應力分布，降低踝關節的穩定性。在治療踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離時，應在復位的基礎上盡可能地保留下脛腓聯合微動功能，改善踝關節穩定性，減少并發癥的發生[3]。螺釘固定是治療踝關節旋前外旋型骨折的主要方法，但其限制了踝關節的微動功能，術后易出現斷釘、感染等嚴重并發癥[4]。紐扣鋼板系統是新出現的內固定系統，是治療下脛腓損傷的新術式，已逐漸用于踝關節旋前外旋型骨折的治療。紐扣鋼板系統采用高強度縫線和紐扣鋼板配合收緊下脛腓，應力均勻分布，并允許適當的生理微動，既可較快恢復踝關節功能，又能減輕疼痛、降低關節炎等并發癥發生率[5]。既往研究[5]顯示，紐扣鋼板內固定效果與金屬螺釘相似，但前者更加符合生物力學環境要求，術后AOFAS踝-后足評分更優于金屬螺釘。另外，雖然紐扣鋼板系統內固定強度較高，但是剛性低于金屬螺釘，延展性更佳[6]。

3.2 本研究兩種固定方式的比較本研究采用帶鎖髓內釘固定、鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統兩種方式治療踝關節旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，兩組手術時間比較差異無統計學意義，我們認為，因為觀察組復合方式為閉合復位，需要反復透視，故復位時間長；而對照組鋼板需切開復位，導致縫合時間延長。兩組住院時間、術后完全負重時間、踝關節活動度、AOFAS踝-后足和FADI評分比較差異均無統計學意義，表明兩種內固定方式均能獲得滿意療效。一般來說，鋼板系統剝離組織多，損壞血運，骨折愈合緩慢，髓內釘系統治療骨折的療效優于鋼板系統。本研究中，兩組骨折愈合時間比較差異均無統計學意義，可能是因為手術醫師年資高，手術經驗豐富，使用鎖定鋼板固定聯合紐扣鋼板系統手術時，創傷小，對血運破壞少。

3.3 術中注意事項① 在安裝紐扣鋼板系統前，應該解剖復位，固定腓骨、后踝、內踝及骨折塊，縫合斷裂的三角韌帶。該內固定應牢靠、穩定，防止骨折塊及踝關節松動引起紐扣鋼板系統移位導致二次手術及并發癥的發生[7]。② 在下脛腓聯合前后固定后，需在反復透視下進行外旋應力試驗、Hook試驗確認下脛腓聯合的穩定性。