手術治療踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷

蘇踴躍，韓公斌，張 虎，刁進真，王先聰，徐永清

下脛腓聯合損傷是踝關節骨折中常見的合并損傷，在踝關節骨折Lauge-Hansen 分型中，旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型骨折均可累及下脛腓聯合。螺釘固定是治療下脛腓聯合損傷的主要方式[1]，但是否必須進行螺釘固定仍存在爭議。本研究回顧性分析了2016年1月～2018年12月我院采用手術治療的49例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 隨訪時間≥6個月；② 不伴有其他部位骨折；③ 單側踝關節骨折旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度。排除標準：① 開放骨折；② 臨床資料不完整；③ 存在干擾術后康復評估的因素。本研究納入49例，根據手術方法不同將患者分為兩組。① 下脛腓置釘組：采用下脛腓聯合置釘治療，23例，男14例，女9例，年齡21～68(40.6±14.1)歲，受傷至手術時間1～12(8.8±2.7)d。② 下脛腓未置釘組:采用下脛腓聯合未置釘治療，26例，男18例，女8例，年齡19～68(42.7±12.8)歲，受傷至手術時間2～15(9.1±3.0)d。兩組年齡、性別、受傷至手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前處理入院后常規皮下注射低分子肝素鈉4 250 IU，1次/d，預防下肢深靜脈血栓，術前12 h停用。術前30 min靜脈滴注頭孢唑啉1 g。行傷側踝關節X線及CT三維重建檢查。手術由同一治療小組完成。

1.3 手術方法全身麻醉。患者側臥漂浮位或俯臥位。常規使用下肢止血帶。復位固定順序為外踝—后踝—內踝，后外側切口介于腓骨后緣與跟腱外緣之間，遠端至外踝頂點以遠，注意保護小隱靜脈及腓腸神經。腓骨骨折采用解剖鈦板或1/3管型鈦板固定，然后沿腓骨長短肌后緣肌間隙進入，充分暴露后踝骨折端，直視下復位后用T形或1/3管型鈦板做支撐固定，于內踝處做前弧形切口，直視下復位內踝，通常用2枚空心釘固定內踝。① 下脛腓置釘組：術中探查確認下脛腓聯合分離的存在，在后踝和內、外踝固定后，通過Hook試驗和Cotton試驗確認下脛腓聯合不穩，行腓骨到脛骨的2枚皮質骨長螺釘固定。② 下脛腓未置釘組：通過Hook試驗和Cotton試驗確認下脛腓聯合穩定性恢復，未予下脛腓聯合螺釘固定。兩組松止血帶徹底止血，逐層關閉切口。

1.4 術后處理抬高患肢，術后次日起主動行非負重狀態下的小幅度踝關節背伸及跖屈鍛煉。下脛腓置釘組術后8周手術取出下脛腓聯合螺釘后可拄拐部分負重鍛煉，下脛腓未置釘組患者術后3～6周即可拄拐部分負重鍛煉。

1.5 觀察指標及療效評價術后1、3、6個月采用AOFAS 踝-后足功能評分系統評價療效。術后定期攝踝關節X線片復查，測量踝關節背伸和跖屈角度。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。手術時間：下脛腓置釘組為70～100(84.9±7.6)min，下脛腓未置釘組為65～105(80.5±7.2)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中出血量：下脛腓置釘組為150～500(298.3±97.1)ml，下脛腓未置釘組為100～450(269.4±95.7)ml，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死、內固定松動斷裂等并發癥，均獲得骨性愈合。踝關節功能優良率：術后1、3個月兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后6個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時踝關節跖屈、背伸角度：下脛腓未置釘組分別為25°～50°(32.1°±7.1°)、10°～20°(16.2°±3.8°)，下脛腓置釘組分別為25°～45°(35.2°±7.6°)、10°～20°(15.0°±3.7°)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～3。

表1 兩組術后踝關節功能優良率比較(例)

3 討論

踝關節骨折中下脛腓聯合損傷的發生率為10%～45%[2]，下脛腓聯合損傷的合理治療對踝關節骨折預后非常重要。下脛腓聯合損傷較為主流的治療方法是皮質骨螺釘固定，但是下脛腓聯合是微動關節，而螺釘固定屬于堅強固定，常常導致踝關節慢性疼痛、活動度受限、創傷性關節炎及螺釘斷裂等并發癥發生。下脛腓聯合損傷治療的一個經典理論是Neer環理論[3]，踝關節Neer環由脛骨、距骨、腓骨及其之間的韌帶構成，若環僅在一處存在斷裂，或者踝關節多處損傷時，Neer環的其中一處不做處理，理論上環的穩定性不受影響。這給我們啟示，伴有下脛腓聯合損傷的復雜踝關節骨折，有效的內、外、后踝固定，有可能免除下脛腓聯合置釘，同樣能夠獲得踝關節穩定。Miller et al[4]研究發現，伴有后踝骨折的下脛腓聯合損傷患者中，后踝固定可以獲得與脛腓螺釘固定的等同效果。當然，踝關節骨折的復雜性決定了下脛腓處理的復雜性，下脛腓是否需要置釘應當根據術中的評測，做出合理的選擇。當內、外、后踝妥善固定后，術中Cotton 試驗和Hook試驗仍證實存在下脛腓聯合分離，須置釘。本研究結果顯示，術后1、3個月踝關節功能優良率下脛腓未置釘組高于下脛腓置釘組，術后6個月兩組踝關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，下脛腓未置釘組同樣可以獲得良好的踝關節功能。

圖1 患者，男，40歲，右踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，行切開復位內固定，下脛腓聯合未置釘 A.術前X線片,顯示內、外踝及后踝骨折，下脛腓聯合分離；B.術前CT，顯示內、外踝骨折，后踝骨折累及關節面；C.術后X線片，顯示踝關節復位良好，下脛腓聯合間隙正常 圖2 男，33歲，左踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅲ度，行切開復位內固定，下脛腓聯合未置釘 A.術前X線片，顯示腓骨骨折，下脛腓聯合分離，后踝骨折；B.術前CT，顯示內、外踝及后踝骨折，踝關節半脫位；C.術后X線片，顯示踝關節復位良好，下脛腓聯合間隙正常 圖3 患者，男，43歲，左踝關節骨折合并下脛腓聯合分離，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，行切開復位內固定，下脛腓聯合未置釘 A.術前X線片，顯示內、外踝骨折合并下脛腓聯合分離，踝關節半脫位；B.術前CT，顯示內、外踝骨折合并下脛腓分離，后踝骨折累及關節面；C.術后X線片，顯示踝關節復位良好，下脛腓聯合間隙正常

下脛腓聯合未置釘的優點：① 更符合下脛腓關節微動的生理特征，可支持早期功能鍛煉。② 避免斷釘風險，不用取出脛腓聯合螺釘，減少手術成本[5]。