三期手術治療右股骨遠端粉碎性開放骨折1例

王傳鑫,余文舉,李景銀

患者，男，33歲，2019年7月因摔傷致右膝關節(jié)疼痛腫脹、活動受限、流血不止3 h就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，攝X線片顯示右股骨遠端粉碎性骨折(見圖1A)。① 一期手術：于2019年7月在全身麻醉下行右股骨遠端粉碎性開放骨折外固定架固定術+清創(chuàng)縫合術。右大腿端可見約15 cm×8 cm創(chuàng)口，骨折斷端穿出皮膚，股內側肌及股直肌部分斷裂，創(chuàng)口有污物。修剪創(chuàng)口邊緣，清理壞死組織，咬除被污染的突出骨端，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口3遍后雙氧水浸泡創(chuàng)口。牽引患肢，將突出骨端回納創(chuàng)口內，徹底清創(chuàng)后濕紗布填塞。復位鉗復位股骨遠端，4枚克氏針固定股骨髁部，于右小腿前內側和股骨中段外側約1/3處各穿入2枚螺釘，將4枚螺釘與外固定支架相連接，牽引并復位骨折塊及斷端。術中透視骨折復位好，克氏針及螺釘位置可(見圖1B)。再次沖洗開放創(chuàng)口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，內置1根引流管48 h。② 二期手術：于2019年8月在腰硬聯合麻醉下行右股骨遠端粉碎性骨折外固定架拆除術+右股骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術。拆除外固定架并拔出4枚克氏針，右側股骨遠端外側做長約15 cm切口及股骨近端外側做長約6 cm切口，直至骨膜，骨膜下剝離，見骨折斷端，牽引復位。確認力線準確的同時打入3.5 mm克氏針，透視下確認復位可，放入鋼板，共打入13枚螺釘。X線片顯示復位固定情況良好(見圖1C)，逐層縫合切口，內置1根引流管48 h。③ 三期手術：患者于2020年5月來我院復查，X線片顯示骨折不愈合，于2020年5月21日在腰硬聯合麻醉下行右股骨遠端骨折術后不愈合切開取髂骨植骨內固定術。取自體髂骨骨板，刮匙刮取松質骨備用。右側股骨干內側做一10 cm切口，顯露原骨折斷端，見骨折端硬化，斷端間隙內存在大量瘢痕組織及骨缺損。咬骨鉗咬除瘢痕組織，給予骨折斷端鉆孔新鮮化，將同種異體骨及自體髂骨松質骨混合對骨缺損處進行結構性植骨，將髂骨骨板植入股骨髁前外側，以1塊重建鋼板及數枚螺釘固定牢靠。在原外側切口做長約4 cm切口，剝離軟組織至顯露原骨折斷端，見骨折端存在少量瘢痕組織，對斷端新鮮化，咬骨鉗咬除瘢痕組織后進行植骨。術后2個月X線片顯示：骨折線模糊，骨缺損處植骨已恢復其完整性，已有明顯骨痂形成(見圖1D);患肢屈膝90 ℃，伸膝170 ℃(見圖1E)。

圖1 患者影像學資料及大體照片A.術前X線片,顯示右股骨遠端粉碎性骨折;B.一期術中X線片，顯示內固定位置可;C.二期術中X線片，顯示鋼板固定對位良好;D.三期術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；E.三期術后2個月患肢正、側位外觀，膝關節(jié)伸屈功能良好