思維導圖聯合基于問題學習教學法在傳染病見習中的應用

孫 玉 張洪海 王海燕 程香普 黃朝陽 張永宏

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069；2.首都醫科大學附屬北京佑安醫院教育處，北京 100069

傳染病學的臨床見習重點是指導學生面對臨床案例，能快速提取有效信息，找到診斷關鍵點，思索相似疾病的鑒別突破口，做出正確診斷，并給出個體化治療方案，從而提高學生的臨床思維能力。如何在有限的臨床見習時間內使學生掌握更多的傳染知識點并形成正確的臨床診療思維，提高學習效率，是見習教師一直思索的問題。近年來基于問題學習(problembased learning，PBL)的教學模式在醫學教學中得到廣泛應用，國內外研究發現[1-3]，PBL 見習模式可以培養學生的分析解決問題、團隊協作和自主學習能力等，教學效果顯著，但單純應用PBL 開展見習有時難以幫助學生有效理清臨床病例診療思路，造成討論很熱烈，但思路不清晰的現象[4]。思維導圖是由英國著名教育學家東尼·博贊提出的一種可以有效組織大腦思維、提高工作學習效率的工具[5]，在PBL 教學中融入思維導圖，能有效引導學生梳理復雜病例，理清診療思路，提高臨床思維能力[6-7]；但這種融合式教學模式在傳染病臨床見習中未見報道。本研究以思維導圖為切入點，聯合PBL 進行帶教，旨在探討該教學模式在傳染病見習帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫科大學2016 級長學制1 個班的36 名同學作為研究對象。其中男12 名，女24 名。采用隨機數字表法將其分為研究組(18 名)與對照組(18 名)。

1.2 方法

兩組見習內容均為病毒性肝炎。對照組采用PBL教學法。病例討論分三部分進行，每部分各確定1 名主持人及記錄員：①提前1 周將擬討論病例第一部分發給學生，學生根據教師或自己提出的問題查閱資料，見習課時小組內進行討論，總結；②依次發放第二、三部分病例，學生根據教師或自己提出的問題繼續查閱資料，小組討論，總結；③教師點評總結見習內容。

研究組采用思維導圖聯合PBL 教學法。病例討論步驟同對照組。較對照組增加的教學內容：①見習教師提前1 周對學生進行思維導圖概念及應用講解，培訓思維導圖手繪要點和軟件(X Mind ZEN)操作步驟，發放病例第一部分，學生根據教師或自己提出的問題查閱資料，制作思維導圖初稿；②見習教學實施過程中，學生將小組討論的內容隨時記錄并不斷完善思維導圖初稿，教師點評總結見習內容后發放教研組提前制作的本次課程見習內容的思維導圖；③學生課后根據教師和自己制作的思維導圖對課上內容進一步歸納總結復習。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論知識考核 采用閉卷形式考核。考核教學大綱要求掌握及熟悉的內容，包括黃疸的病因、分類、意義，病毒性肝炎的定義、臨床表現及分型，各型肝炎病毒病原學特征、流行病學特點、發病機制及病理生理、實驗室及其他檢查的臨床指導意義，病毒性肝炎的診斷、鑒別診斷及治療原則，抗病毒治療的適應證及藥物選擇、基本預防措施。滿分100 分。

1.3.2 病例分析考核 采用閉卷形式考核。教師選擇典型病毒性肝炎、肝硬化病例，考察學生診斷、鑒別診斷疾病及治療原則把握能力。滿分100 分。

1.3.3 調查問卷 自制《傳染病學見習教學評價表》評價教學效果，經6 名教學干事論證；采用國際通用的Likert 5 級評分法，分數越高，代表對問題肯定程度越高，8～10 分為非常好、6～7 分為較好，4～5 分為一般，2～3 分為較差，0～1 分為很差。問卷內容效度系數為0.89，Cronbach's α 信度系數為0.90。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、基線成績比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組考核成績比較

兩組同時進行考試，無缺考現象；研究組理論知識及病例分析考核成績均高于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組考核成績比較(分，±s)

2.3 兩組問卷調查結果比較

本研究發放問卷36 份，回收有效問卷36 份，回收率為100%。研究組在條理清晰、重難點突出、內容理解深入、學習興趣提升、提出問題能力提高、臨床思維能力提高、自學能力提高、學習效率提高方面評價分數均高于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組問卷調查結果比較(分，±s)

表3 兩組問卷調查結果比較(分，±s)

3 討論

傳染病學是臨床醫學的重要組成部分，專科性較強，每種疾病的定義、病原學、流行病學、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷和治療預防方案各異，與微生物學、生理學、病理學等基礎學科息息相關，知識點多，容易混淆，不利于記憶和掌握，加之學生學習課時非常緊張，不僅對教師理論授課提出了更高要求，對臨床見習也帶來了極大挑戰[8-9]。PBL 教學模式是以問題為中心、學生為主體、教師為輔助的教學模式，旨在提高學生分析解決問題能力，提升教學效果，在醫學教學中得到廣泛應用并取得顯著成果[10-17]。近年來首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染性疾病學教研室在首都醫科大學五年制、長學制醫學生傳染病學見習課中積極實施PBL 教學模式，取得了滿意效果[18]。但見習帶教中發現，單純應用PBL 教學模式存在以下缺點：①學生面對大量病例信息，自由討論，有時難以很好地把握有用信息，導致偏題現象；②討論過的問題沒有進行前后有效整合，缺乏系統性和連貫性，無法正確理清病例診療思路；③基礎理論知識相對較差的同學，難以跟上課堂進程，見習外病例不會分析等。而思維導圖恰好可以彌補上述缺陷，思維導圖是一種可視化組織思維工具，其對所研究的主題詞采用圖文并茂的圖形框架形式進行展示，通過不同顏色的線條、圖形或文字延伸出次級主題詞，之后可以進一步細分出多個子主題詞，不僅能清晰展現作者的思維過程，同時能將復雜問題簡明化，直觀形象，層次鮮明，邏輯清楚，方便記憶[5,19]。

本研究以病毒性肝炎臨床見習為例，嘗試將二者結合應用于傳染病見習中。研究組實施思維導圖聯合PBL 教學模式，見習教師將待討論病例第一部分提前發給學生，學生利用1 周時間查找相關資料解決教師和自己提出的問題，做出初稿思維導圖，在教師啟發下，將主題詞定為“黃疸原因待查”，之后自主分析病例的臨床特點，引出黃疸的病因、分類、意義、伴隨癥狀、相關疾病等次級主題詞，見習課中，同學們發散性的進行討論，不斷補充完善初稿思維導圖內容；教師發放病例的第二部分，學生針對逐漸給出的化驗檢查，重點圍繞病毒性肝炎的實驗室檢查、病理學檢查、病原學分型、臨床表現、影像學檢查、鑒別診斷等子主題再次展開討論，同時有層次的擴大初稿思維導圖，最后對照病例，抽絲剝繭得出臨床診斷；教師發放病例第三部分，學生圍繞急慢性肝炎的治療原則、治療方法、藥物選擇、隨訪、預防等子主題繼續展開討論，同時進一步完善思維導圖。期間教師作為引導者簡要補充學生容易忽略的問診要點、鑒別難點等，引出不同疾病的橫向與縱向關聯。整個病例討論體現的就是臨床思維過程，PBL 教學模式體現了學生的主體性，增強了學生的主觀能動性，加強了團隊協作能力并鍛煉了學生的表達能力，思維導圖將學生發散性思維躍然紙上，臨床思維直觀呈現，學生在不斷完善思維導圖的過程中，啟發自我多角度思考，根據思維導圖的指引有序討論并達成共識，而不會隨便發散思維浪費時間；課后學生對比自己及教師做的思維導圖，再次消化吸收所學內容，潛移默化的提升了臨床思維，并激發了學習興趣。本研究結果顯示，研究組病例分析考核成績高于對照組(P ＜0.05)，提示該教學模式有助于培養學生思考解決問題的診療思維能力。研究組學生理論知識考核成績高于對照組(P ＜0.05)，除見習過程中融合式教學激發了學生的學習興趣外，考慮與研究組學生掌握思維導圖制作后，將其應用于理論課系統學習相關；學生課后在制作思維導圖過程中，教師會指導其應用較少的文字和更多的色彩、圖形、符號或線條進行知識構建，不僅更容易理解記憶傳染病知識點，還增加了學習的樂趣，培養了自主學習能力[20-30]。調查問卷結果也提示思維導圖聯合PBL 教學模式使得教學內容條理清晰、重難點突出，學生能更加深入理解講解內容，可以提升學習興趣、學習效率和臨床思維能力，學生掌握了一種新的學習工具，學習更加系統，自主學習能力明顯提高。

綜上所述，PBL 教學中融入思維導圖，可以幫助學生構建有效的知識框架，培養臨床思維，提高學生學習積極性，教學效果顯著。本研究將繼續探索思維導圖的應用范圍，不斷提高傳染病學的教學質量。