血液透析患者參與透析安全評價指標體系構建的研究

岳曉紅 徐甜甜 王炎 司方瑩

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

在中國，超過90%的終末期腎病患者需要接受血液透析作為腎臟替代療法[1]，維持性血液透析作為一種較為特殊的治療方案，其技術含量高、專科性強，突發情況多，臨床中常有安全事件發生[2]。患者參與患者安全是WHO患者安全項目倡導的促進患者安全的主要策略之一[4]。患者參與患者安全指充分發揮患者在自身安全中的主體和核心作用，協助醫務人員減少和避免各種醫療安全問題的發生。目前國內外患者參與患者安全研究主要圍繞醫患雙方對“患者參與患者安全”的認知現狀、意愿、影響因素等方面[4-5]。本研究運用德爾菲專家函詢法和層次分析法，形成血液透析患者參與透析安全評價指標體系并確定各指標權重，探索血液透析患者參與患者安全的具體措施，為促進血液透析患者參與患者安全的實施提供借鑒和理論依據。

1 研究方法

1.1血液透析患者參與透析安全評價指標體系的構建原則 (1)醫患互動原則：患者參與透析安全是患者與醫務人員互動的過程，雙方應相互配合，積極溝通，真正參與到患者安全促進中來。(2)可行性原則：患者參與透析安全的方式和內容應在患者可參與的范圍之內，患者不可過度行使自身權利而影響正常的醫護工作和醫療安全，醫務人員不可消極怠工，過多依賴患者的主觀能動性。(3)重要性原則：患者參與透析安全的內容應與患者安全及預后直接或間接相關,對透析患者的健康結局影響較大。

1.2專家函詢 采用德爾菲專家函詢法，根據專家的專業知識和臨床經驗對血液透析患者參與透析安全評價指標體系條目池中各級指標的設置、命名提出修改意見，并對重要性及可行性打分。

1.2.1成立專家協調小組 專家協調小組由5名成員組成，其中副主任護師1名，為多年從事血液透析護理管理的護士長；主管護師2名，為具有豐富血液透析護理經驗的護師；護理碩士研究生2名，均具有較高的科研和統計能力。專家協調小組負責制定專家函詢表，與專家溝通協調，并對專家的意見進行匯總分析。

1.2.2確定咨詢專家 本研究的遴選標準：(1)從事血液透析護理管理、護理教學、臨床護理及臨床醫學工作10年以上。(2)具有中級及以上專業職稱。(3)積極程度高，能先后完成多輪專家函詢。

1.2.3德爾菲專家函詢過程 問卷采取電子郵件的方式進行發放和回收，第一輪專家函詢表的內容包括(1)函詢的背景、目的、意義、填表要求等。(2)專家基本情況調查表，包括專家的年齡、工作領域及年限、學歷、職稱、職務等。(3)專家權威程度量化表，包括專家對咨詢內容的熟悉程度、對指標的判斷依據和影響程度量化表。(4)血液透析患者參與患者安全指標判定表，其中1級指標3項，2級指標14個，3級指標50個。專家對各指標是否需要整合、修改、刪除等提出意見，并對各指標的重要性和可行性進行評分。重要性反映指標的重要程度和代表性，指標越能體現患者參與透析安全的內涵，代表性越好，指標的重要性就越高。指標的可行性反映獲取該指標的難易程度、可參與及實施的難易程度。指標越容易獲得，可參與程度越高，實施難度越小，指標的可行性就越高。各級指標采用Likert 5級評分法：重要性分為“非常不重要～非常重要 ”；可行性從“非常不可行～非常可行”，分別用1～5分表示。第1輪函詢后，根據專家文字性意見和統計學結果，對條目進行刪除、修改等，形成第2輪函詢問卷。兩輪函詢條目的篩選納入標準為重要性和可行性平均得分>3.5分，且變異系數<0.25。

1.3統計學方法 采用Excel 2007、SPSS 27.0、yaahp 10.0軟件對數據進行統計分析。各級指標的重要性和可行性用均值、標準差、變異系數表示；專家積極性用問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數表示；專家意見一致性用協調系數表示。采用層次分析法計算各指標權重和一致性比例。

2 結果

2.1函詢專家一般資料 最終選取來自河南省內15家三甲醫院、省外9家三甲醫院的24名專家進行函詢，函詢專家主要來自護理管理、護理教育、臨床護理和臨床醫學4個領域。專家高級職稱4人，副高級職稱15人，中級職稱5人；博士3人，碩士12人，本科9人；工作年限大于20年14人，15年～20年6人，10年～15年4人。

2.2專家的積極性和權威程度 本次研究兩輪函詢均發放問卷24份，均回收24份，回收率均為100%。9位專家提出文字性修改意見13條，專家積極程度較高。專家權威程度通過專家對指標的熟悉程度和判斷依據來反映，通常用專家權威系數(Cr)表示，權威系數(Cr)是判斷系數(Ca)和熟悉程度(Cs)的算數平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中，專家判斷系數Ca=0.841，熟悉程度Cs=0.858，專家權威系數Cr=0.850，說明參加本研究的專家權威程度較高，結果可信(Cr≥0.7為可接受信度)。

2.3專家的協調程度 專家的協調程度反映了專家意見的收斂情況，顯示了專家對各項指標判斷的一致性。一般用肯德爾協調系數(Kendall′s W)評價專家協調程度，肯德爾協調系數在0～1取值，一般在0.5左右波動，其值越大表示專家意見一致程度越好[6]。對于協調系數的χ2檢驗，若P<0.05，說明協調系數具有差異性，則可認為專家對指標的評價結果具有一致性。第1、2輪專家意見協調程度見表1和見表2。

表1 第1輪專家意見協調程度

表2 第2輪專家意見協調程度

本研究中，第1輪專家函詢各級指標重要性和可行性的肯德爾協調系數為0.143～0.324，P均<0.05；第2輪專家函詢各級指標重要性和可行性的肯德爾協調系數為0.182～0.442，P均<0.05，差異有統計學意義，認為專家意見的協調程度好，調查結果可信。

2.4專家函詢結果 根據專家函詢對重要性和可行性的評分和修改建議，結合專家協調小組的討論，做出以下修改：(1)三級指標“1.5.1患者主動參與藥物治療方案的制定”，因多數患者藥物治療專業知識水平不高，故將其修改為“患者主動參與藥物治療方案的討論，協助醫師共同制定個體化給藥方案”。(2)三級指標“1.5.2患者主動向醫師了解所用藥物的適應癥、用法用量、注意事項、不良反應等”，將其修改為“患者主動向醫師了解所用藥物的適應癥、用法用量(包括緊急情況下如血壓驟升、臨時加餐時降壓、降磷藥物的劑量調整)、注意事項、不良反應等”。(3)二級指標“2.1照顧性經驗獲取和分享”項下增加三級指標“2.1.4 患者志愿參與醫務人員承辦的腎友會等活動，增加感情和知識交流”。(4)三級指標“2.4.5 患者關注透析治療過程中血管通路壓力(靜脈、動脈、跨膜壓)的變化”，因其專業知識要求高，患者可操作性低，且屬于醫務人員工作范疇，故將其刪除。(5)三級指標“2.5.4患者主動參與透析處方、用藥及護理操作各環節的核對”，表述不準，將其修改為“患者主動配合護理人員對透析處方、用藥及護理操作各環節的核對”。(6)三級指標“3.2.2如出現醫療機構無法解決的嚴重不良事件，患者向社會公眾、媒體、法院反映訴求“，考慮到醫患關系和社會影響，將其修改為“如出現醫療機構無法解決的嚴重不良事件，患者通過法律等正規途徑反映訴求”。

最終篩選出一級指標3項，分別為決策性參與、照護性參與、訴求性參與；二級指標14項；三級指標49項。

2.5指標體系及權重 根據對專家咨詢結果的數據統計與分析處理結果，建立層次結構模型，計算各指標權重值，結果見表3、表4和圖1。

表3 一級指標重要性、可行性得分及權重和一致性檢驗

表4 二級指標重要性、可行性得分及權重和一致性檢驗

圖1 三級指標重要性、可行性得分及權重和一致性檢驗二維碼

由表3、表4和圖1可見，各層次指標的一致性比例即CR值均<0.1，通過一致性檢驗，表示各位專家對各指標的權重設置具有滿意的一致性，結果可信。

3 討論

3.1血液透析患者參與透析安全評價指標體系構建的意義 患者安全是當今醫療保健的核心目標，也是醫院管理工作的重中之重。血液透析操作技術的復雜性決定了發生不良事件的高風險性。在透析治療期間，由于種種因素的影響，可能會出現感染、跌倒、內瘺功能不良等安全事件的發生[7-8]。近年來，國內對患者參與患者安全的研究越來越多，其中不乏對患者參與患者安全的相關理論框架的研究。葉旭春[9]首次從患者角度，運用扎根理論構建了患者參與患者安全的理論框架。朱琴[10]基于服務質量差距模型，設計出含6個一級指標、9個二級指標、26個三級指標的患者參與患者安全質量評價指標體系。但二者研究內容單一，在專科領域缺乏深入性和針對性。血液透析患者安全研究主要涉及醫護角度的不良事件原因分析及改進措施[11-12]，國內尚未見針對血液透析患者參與患者安全參與程度、方式和內容的研究。

3.2血液透析患者參與透析安全評價指標體系的科學性和可靠性 本研究函詢的24名專家來自于護理管理、護理教育等專業領域，工作年限10年以上，均為本科以上學歷，中級及以上職稱。專家協調小組嚴格按照德爾菲法進行兩輪專家函詢，研究方法具有較高的科學性。兩輪問卷回收率均為100%，專家積極性較高。在函詢過程中，多數專家與協調小組進行面對面或電話討論。納入的專家權威系數為0.850，說明參與本研究的專家權威程度較高。經過第2輪專家函詢后，專家對各級指標重要性和可行性的協調系數為0.182～0.442，較第1輪明顯提高，P均<0.05，且各級指標重要性和可行性評分均>3.5，變異系數<0.25，表明專家意見的協調程度高，專家意見趨于一致。同時，本研究采用層次分析法計算各指標權重，量化評價指標的相對重要程度，說服力較強。

3.3血液透析患者參與透析安全評價指標體系的內容分析 本研究通過德爾菲法和層次分析法建立了包括3個一級指標、14個二級指標、49個三級指標的血液透析患者參與透析安全評價指標體系，包涵了透析患者可以參與的涉及自身安全的具體內容。一級指標中“照顧性參與”重要性平均分為4.98，可行性平均分4.46，權重為0.600，占據第1位。可見作為慢性病的透析患者參與到疾病診治過程的各種照顧性活動對于自身安全具有重要意義，同時可操作性高。“決策性參與”和“訴求性參與”的權重分別為0.300和0.100，這與葉旭春[9]研究結果中“積極照顧性參與”“審慎決策性參與”“理性訴求性參與”相一致，均強調患者參與各種照顧性行為的重要性。

二級指標中權重排前幾位的指標有“2.4血管通路保護”“2.5配合治療”“2.3自我健康監測”“2.2日常自我照護”“3.1溝通與互動”。血管通路是血液透析患者的“生命線”，血管通路的好壞直接關系著血液透析的效果，故正確、精心做好血管通路特別是內瘺的護理對于提高患者的生命質量至關重要。“配合治療”涉及患者對透析方案、內瘺穿刺點、藥物治療方案的依從，對檢查結果、藥物療效和不良反應、透析并發癥及透析充分性的關注。“自我健康監測”和“日常自我照護”包涵透析間期和透析過程中患者對潛在出血傾向、血壓、心率的觀察及對飲食、液體攝入、營養及體質量增長的觀察。“溝通與互動”強調了透析患者心理健康及對其進行人文關懷的重要性。三級指標中權重排名前幾位的指標有“3.1.1 當患者出現抑郁、焦慮、消極、悲觀等不良情緒時，尋求醫護幫助”；“2.2.1患者能夠控制液體攝入，記錄每日尿量和大便情況，使透析間期的體質量增長控制在干體質量的3%～5%”；“2.3.3 患者關注自身是否有出血傾向如出現皮膚瘀斑及黏膜、牙齦、胃腸道出血等”；“2.4.1 患者主動參與動靜脈內瘺術后早期功能鍛煉”；“2.4.2 透析間期，患者主動進行動靜脈內瘺的自我護理如熱敷、涂抹內瘺保護藥物等”；“2.5.7 患者遵醫囑服用藥物并主動報告藥物療效和不良反應 ”；“ 1.2.2患者主動告知醫護人員既往病史(用藥史、過敏史、不良反應史、手術史)、家族史，協助醫生做出正確診斷”等。

4 小結

血液透析作為一種相對復雜的治療方案，由于各種原因所致的安全事件發生率較高。而終末期腎病患者往往合并癥多且病程較長，且對飲食和液體攝入要求較嚴格，故提高血液透析患者自我管理能力和調動其參與自身安全的積極性對其安全和健康就顯得意義重大。本研究構建的血液透析患者參與透析安全評價指標體系，內容涉及血液透析患者可參與的有關自身安全的具體措施，貫穿透析前和透析過程中和透析間期全過程。既包括具體日常自我照顧性行為，又涵蓋手術、藥物治療、檢查等決策制定的參與過程，同時注重透析患者對自我心理狀況的關注，內容較為全面，層次較為分明。下一步的研究將對指標體系進行量表轉化并對其進行實證研究，增加其可操作性和應用價值。