輸尿管嵌頓性結石形成的多因素分析及微創經皮腎鏡技術結石清除率觀察

丁 俊 劉俊強 張 超 李國波 朱旭明 孫建鳴

解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院泌尿外科，江蘇無錫 214000

輸尿管結石多發于男性，主要臨床表現為血尿、右下腹疼痛、腰部不適等，可采用腹部B 超、CT 等影像學檢查確診[1-2]。目前臨床對該病主張手術治療，體外沖擊碎石術（ESWL）、經尿道輸尿管鏡碎石術（URSL）最為常用[3-4]。輸尿管嵌頓性結石較特殊、復雜，易造成輸尿管及周圍組織水腫，加大手術難度，故常規手術方式難以清除結石，且易增加術中、術后并發癥的發生風險[5]。有文獻報道[6-7]，＞5 mm 的輸尿管嵌頓性結石可引發尿源性膿毒血癥，危及患者生命，需采用微創經皮腎鏡技術（MPCNL）治療。因此，早發現輸尿管嵌頓性結石可充分完善術前準備，制訂手術方案，并能減少并發癥。鑒于此，本研究旨在分析輸尿管嵌頓性結石形成的臨床因素，并觀察MPCNL 術后結石的清除情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年2 月—2020 年2 月解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院泌尿外科收治的126 例輸尿管結石患者的臨床資料，其中男72 例，女54 例；年齡25～75 歲，平均（53.25±3.58）歲；非增強CT 檢查顯示：結石體積（306.58±301.65）mm3，結石橫徑（7.58±2.65）mm，結石最大橫截面積（35.86±6.65）mm2，結石CT 值（756.48±115.74）HU，輸尿管壁最大厚度（UWTmax）（3.08±1.10）mm。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經腹部B 超、CT 尿路造影術確診為輸尿管結石；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整。排除標準：①腎解剖異常；②單腎；③合并其他重要臟器功能不全；④伴有認知障礙及精神障礙；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 輸尿管嵌頓性結石診斷標準

①術前行腹部X 線、腹部CT、泌尿系統B 超檢查發現輸尿管結石在同一位置，且檢查時間間隔在2 個月及以上；或輸尿管結石引起梗阻，且結石在同一位置停留時間在2 個月及以上；②術中內鏡下導管或導絲不能通過結石平面。滿足任何1 條即可診斷為輸尿管嵌頓性結石。根據輸尿管結石嵌頓情況，將研究對象分為非嵌頓組（74 例）和嵌頓組（52 例）。

1.4 方法

患者取截石位，采用硬膜外麻醉聯合腰麻或全身麻醉。于患側輸尿管置入輸尿管導管，轉俯臥位，在B超引導下，選擇腋后線與肩甲下線間12 肋下作為穿刺點，以18 號腎穿刺針經皮腎建立通道，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲通過腎通道擴張至F16 處，留置Peel-Away鞘，引入Wolf F8/9.8 輸尿管鏡，明確腎盂輸尿管交界部位后將Peel-Away 鞘推至交界部，使用鈥激光碎石，用取石鉗取出碎石或借助灌注泵的水壓將碎石沖出。術后留置雙J 管、腎造瘺管，根據術中情況于1～3 個月后拔除。術后及出院后半個月復查影像學明確結石清除情況。

1.5 觀察指標

①記錄患者性別、年齡、體重指數（BMI）、既往同側結石病史、合并糖尿病、合并高血壓、合并腎盂積水、結石位置、腎區叩擊痛等資料，并行CT 平掃測定結石體積、結石橫徑、結石最大橫截面積及UWTmax，計算出結石CT 值。②分析輸尿管嵌頓性結石形成的相關因素。③比較兩組MPCNL 結石清除率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；輸尿管嵌頓性結石形成因素采用多因素logistic回歸分析；ROC 曲線分析輸尿管嵌頓性結石的診斷效能。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管嵌頓性結石形成的單因素分析

兩組既往同側結石病史、合并高血壓、合并腎盂積水、結石體積、結石橫徑、結石最大橫截面積、結石CT 值、UWTmax 比較，差異均有統計學意義（均P <0.05）。見表1。

表1 輸尿管嵌頓性結石形成的單因素分析

2.2 輸尿管嵌頓性結石形成的多因素分析

UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結石的獨立危險因素（OR=3.080，95%CI：1.056～8.981，P ＜0.05）。見表2。

表2 輸尿管嵌頓性結石形成的多因素分析

2.3 UWTmax 的ROC 曲線分析

UWTmax 診斷輸尿管嵌頓性結石的最佳臨界值為3.41 mm，曲線下面積為0.871（95%CI：0.786～0.955），特異性為87.65%，敏感度為82.63%。見圖1。

圖1 輸尿管嵌頓結石UWTmax 的ROC 曲線圖

2.4 兩組MPCNL 結石清除率比較

非嵌頓組MPCNL 結石清除率為97.29%（72/74），高于嵌頓組的84.62%（44/52），差異有統計學意義（P <0.05）。

3 討論

輸尿管嵌頓性結石較特殊，其典型特征為梗阻，易在術中、術后發生感染、輸尿管狹窄及水腫等情況[8-9]。故早期確診輸尿管嵌頓性結石，可制訂合理的手術方案，對降低并發癥發生率有重要意義。該類結石因長時間位于輸尿管，且受結石反復刺激，使輸尿管黏膜發生充血水腫，引發感染，進一步加重黏膜水腫，形成炎性息肉[10-13]。在免疫反應、異物巨細胞反應共同作用刺激下，造成結石處輸尿管狹窄，使結石陷入輸尿管壁，進一步導致結石發生嵌頓，同時伴有不同程度的腎盂積水及輸尿管梗阻[14]。

單因素分析發現，兩組既往同側結石病史、合并高血壓、合并腎盂積水、結石體積、結石橫徑、結石最大橫截面積、結石CT 值、UWTmax 比較，差異均有統計學意義（均P <0.05）。多因素logistic 回歸分析結果顯示，UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結石的獨立危險因素（OR=3.080，95%CI：1.056～8.981，P ＜0.05）。當UWTmax≥3.41 mm 時，可形成輸尿管嵌頓性結石。成年人正常UWTmax 為1 mm 左右，若出現尿路上皮細胞肥大、輸尿管慢性炎癥會導致輸尿管壁增厚。有研究顯示[15]，對輸尿管嵌頓性結石周圍組織進行活檢發現，輸尿管存在炎性息肉或慢性肉芽腫性炎癥。以往采用URSL 治療的患者，因結石殘留、反復進鏡損傷輸尿管黏膜等因素增加輸尿管嵌頓性結石的復發率[16-17]。

目前，ESWL 是臨床治療輸尿管上段小結石的首選方法，對非梗阻性小結石清除率高達85%左右。但國外相關研究顯示[18]，經ESWL 治療1 次后僅有19.8%的輸尿管上段嵌頓性結石患者能完全排凈結石。臨床認為ESWL 治療此結石效果不佳的主要原因是：①輸尿管空間較小；②嵌頓性結石發生輸卵管狹窄或息肉時，碎石排出受到限制[19-20]。近年來，隨著醫學技術的發展，MPCNL 已逐漸應用于臨床，其利用激光、氣壓彈道碎石，灌注水泵沖出碎石，利于結石的排出，減少了取石鉗取石的次數，縮短了手術時間。輸尿管上段嵌頓性結石會造成結石遠端輸尿管狹窄、扭曲，較一般嵌頓性結石治療難度大。文獻報道[5，21-26]，MPCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結石較傳統術式結石清除率更高，且有效縮短手術時間，減少術后并發癥。因此，本研究應用MPCNL 治療輸尿管嵌頓性結石，結果顯示，MPCNL 結石清除率高達84.62%，與王成路等[27]研究結果相符。

綜上所述，UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結石的獨立危險因素，當UWTmax≥3.41 mm 時，可預測患者輸尿管結石發生嵌頓情況，輸尿管嵌頓性結石患者給予MPCNL 治療術后結石清除率稍低。