酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫的建立及圖片的信效度評定

高 靜，王志穩，蔡 壯，楊可冰

1.北京大學護理學院，北京100191；2.北京回龍觀醫院

注意偏向是指在選擇性注意過程中個體對特定刺激有高敏感性，即相比中性刺激，某種特定的刺激能夠占用個體的更多注意資源或吸引個體的注意[1]。酒依賴是一種慢性復發性腦病，以反復發作為特點[2]，復飲率高達80%以上，而物質成癮者對成癮的物質及與其相關的線索會出現注意偏向[3]，這也正是成癮者對成癮物質存在高渴求、不能徹底戒除的主要原因。因此，降低酒依賴病人對酒相關線索的注意偏向，成為降低酒依賴病人復飲率的研究方向之一。注意偏向訓練(attentional bias training，ABT)是通過直接操作個體的注意偏向，使其發生改變的系統化的操作程序，使個體對某種刺激注意增強或注意解除，它試圖通過閾下的方式幫助人們改變他們注意偏好的訓練（如從偏好關注負性刺激改為偏好正性刺激）[4]。經過反復訓練可以有效地形成個體相對穩定的注意偏好，逐漸形成個體自動化的加工過程[5]，從而降低對相關線索的注意偏向。相關研究也證實對成癮個體進行成癮物質相關線索的注意偏向訓練，能夠降低個體對成癮物質的心理渴求[6]。國外大量研究表明，注意偏向訓練在驚恐障礙[7]、焦慮障礙[8]、攝食障礙[9]、物質成癮[10]、慢性疼痛[11]等方面都表現出較好的訓練效果。而目前國內對酒依賴病人進行注意偏向的訓練仍在探索階段，沒有專門針對酒依賴病人注意偏向訓練的標準化、規范化的圖片庫，而國外的研究對于圖片庫的來源也各不相同，有使用國際情感圖像系統(IAPS)的圖片[12-13]，有來自年代圖書館灰色背景的簡單填充圖像[14]，有自行搜索的圖片[15]，也有一些研究沒有交代圖片的來源[16]，這些圖片缺乏本土化信效度驗證，同時圖片的酒精相關線索也不相同，很多研究只加入了酒精飲料的圖像[17]，而酒精的文字圖樣[18]、飲酒的場景[19]同樣能引起病人的注意偏向及飲酒渴求。基于圖片情感模型構建的情緒維度理論[20]，依據Mehrabian提出的PAD三維情感維度模型[21]建立酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫。具體內容如下。

1 對象與方法

本研究經北京回龍觀醫院倫理委員會審查批準（批件號：2020-08-科）。采用三階段圖片庫編制過程。首先，由專業攝影師拍攝及網絡搜索的酒相關的文字圖片、酒精種類、飲酒場景圖片300張組成圖片庫，所有圖片采用Photoshop 7.0 軟件進行統一標準的后期處理，圖片像素一致，內容清晰，不涉及版權或他人隱私。通過專家篩選對圖片分類、是否能有效誘發飲酒沖動及是否適合我國酒依賴病人強弱程度進行判定；其次，通過招募志愿者對圖片再次篩選，分別從圖片愉悅度、威脅度、喚醒度3個維度進行評定；最后，由最初的專家對保留下來的圖片是否適合納入注意偏向訓練圖片庫進行評價，最終形成酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫，以期為酒依賴病人的臨床研究和干預提供可信的實驗材料。

1.1 搜集圖片素材 酒精圖片來源：①網絡，使用國內外常用的搜索引擎，如Google Image、百度圖片、谷歌，以白酒、啤酒、紅酒、飲酒、喝酒為關鍵詞進行搜索，包括酒的文字圖片、酒精的種類、飲酒場景3個方面各50張，共搜索出150張圖片。納入標準為畫質清晰，能較好地反映酒瓶的文字圖片、酒精的種類、飲酒場景的圖片。排除動漫圖片、廣告圖片、人物圖片以及畫質清晰度差的圖片。②數碼照片。由專業攝影師按照酒瓶的文字圖片、酒精的種類、飲酒場景3個方面要求各拍攝50張圖片，共拍攝150張圖片。

1.2 專家第1輪篩選圖片

1.2.1 專家選擇 由精神科的2名臨床醫生、2名臨床護士及1名心理治療師5名專家組成專家團隊篩選圖片，就初步整理的300張圖片進行專家論證及研討。專家納入標準：①年齡35～60歲；②從事酒依賴臨床研究或酒依賴心理研究15年以上；③職稱為副高級及以上；④焦慮自評量表及抑郁自評量表標準分均低于50分。排除標準：①離開臨床工作崗位3個月以上；②有嚴重軀體疾病，聽力及視力障礙者；③休病假期間，無法正常工作者。共入選專家5人，年齡35～58（44.60 ±9.71 ）歲；男4人，女1人；正高級職稱2人，副高級職稱3人；從事精神科工作年限13～36年（21.00 ±10.79 ）年；焦慮自評量表評分為(29.20 ±2.95 )分，抑郁自評量表評分為(33.40 ±2.88 )分，均低于50分。

1.2.2 專家評價方法 通過專家函詢方式，要求每位專家首先對圖片類別進行判斷，分為酒的文字圖片、酒精的種類、飲酒場景及無法確定4個選項。其次對圖片是否能有效誘發飲酒沖動及是否適合我國酒依賴病人進行判定，按照1～5級評分標準進行打分，1分表示非常不符合，2分表示比較不符合，3分表示不確定，4分表示比較符合，5分表示非常符合。

1.2.3 專家篩選圖片標準 ①圖片類別判定：保留同一類別專家認同度超過80%的圖片，其余圖片予以刪除。②圖片誘發飲酒沖動、適合我國病人兩項評分均值超過4分的圖片予以保留，其他圖片刪除。

1.3 志愿者篩選圖片

1.3.1 志愿者選擇 通過廣告招募100名志愿者。入組標準:①年齡20～70歲；②初中以上文化程度；③兩系三代無精神疾病家族史；④測試當日志愿者的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均低于50分；⑤簽署書面知情同意書。排除標準：①合并精神疾病或眼部、腦部嚴重器質性疾病影響判斷者；②嚴重視力障礙者；③既往曾參與過此類實驗者；④酒精依賴病人。共招募123名志愿者，其中8人未通過入組標準，15人中途退出未完成全部問卷，共計100人完成全部圖片評價。其中男42人，女58人；年齡(41.71 ±10.16 )歲；文化程度：初中5人，高中或中專21人，專科26人，本科36人，碩士9人，博士及以上3人；近視51人，對識圖能力沒有影響，焦慮及抑郁自評評分均低于50分。

1.3.2 志愿者評價方法 圖片以問卷星在線軟件呈現，問卷內容包括兩方面：第一部分是志愿者的一般人口學資料，包括性別、年齡、文化程度、視力水平、是否飲酒、飲酒的頻率、飲酒的量等情況；第二部分是對圖片的評價，每張圖片的瀏覽時間由志愿者自己掌握，盡量避免對圖片進行長時間的思考，對于瀏覽總時間低于20 min者視為無效問卷。要求每位志愿者對每張圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度3個維度進行打分，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，每張圖片下面呈現3條模擬游標尺，標有100個刻度，兩端分別為“0”和“100”。愉悅度表示不愉快～愉快的程度，愉快程度越高，評分越接近100分，越不愉快，評分越接近0分，有趣、賞心悅目、滿意、充滿希望代表愉悅，心情不好、厭惡、憂傷、恐懼、憤怒等情緒代表不愉悅。威脅度表示安全至不安全的程度，指看到這個圖片讓人感到安全或威脅，0代表安全、平靜、無警覺，100代表極其不安全、警覺和危險。喚醒度表示不興奮至興奮的程度，是指看到這個圖片覺得興奮或提不起精神，評分越接近100分表示興奮程度越高，即眼前一亮、令人敏感、刺激、激動，評分越接近0分，表示越不興奮，代表提不起精神、遲鈍、昏昏欲睡。

1.4 專家第2輪篩選圖片

1.4.1 專家評價方法 選相同的5名專家對剩余的120張圖片是否能進入酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫進行評分，按照1～4級評分標準進行打分，1分表示非常不能，2分表示比較不能，3分表示比較能，4分表示一定能。

1.4.2 專家篩選標準 專家對圖片進行判定，每張圖片80%以上的專家評分≥3分，則認為此圖片能進入酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫。

1.5 統計學方法采用IBM SPSS Statistics 20.0 進行Pearson相關分析、散點圖分析、Cronbach'sα系數一致性分析。

2 結果

2.1 圖片庫的篩選結果

2.1.1 專家第1輪篩選結果5名專家對300張圖片進行篩選，同一類別專家認同度低于80%的圖片共85張，予以刪除；適合我國酒依賴病人強弱程度評分均值在＜4分的圖片56張，予以刪除；誘發飲酒沖動均值在＜4分的圖片39張，予以刪除，共保留120張圖片。其中酒精文字圖片26張、酒精種類圖片33張，飲酒環境圖片61張，適合酒依賴病人強弱程度評分為(4.46 ±0.22 )分，誘發飲酒沖動評分為(4.53 ±0.34 )分。

2.1.2 志愿者篩選結果 共100名志愿者對圖片進行篩選，評估時間為(39.72 ±16.58 )min。對120張圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度進行分析，愉悅度評分為(36.95 ±10.31 )分，威脅度評分為(40.82 ±10.93 )分，喚醒度評分為(46.24 ±11.63 )分。

2.1.3 專家第2輪篩選結果5名相同的專家對120張圖片是否能進入酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫進行評分，有109張圖片80%以上的專家打分≥3分，予以保留，有11張圖片80%以上的專家打分＜3分予以刪除，最終圖片庫保留109張圖片，其中酒精文字圖片26張，酒精種類33張，飲酒場景50張。所有入選圖片只用于本科研課題研究，不以營利為目的。入選圖片示例見圖1。

圖1 入選圖片實例

2.2 圖片庫的信度和效度

2.2.1 圖片庫的穩定性 在120張圖片中隨機選擇30張作為質控圖片，進行前后兩次評價，重復圖片的間隔不少于90張，判斷志愿者評判的一致性，對志愿者圖片評分結果進行內部穩定性分析，100名志愿者對30張圖片的評分結果在愉悅度、威脅度、喚醒度前后兩次結果的Pearson相關系數分別為0.702 ，0.682 ，0.712 ，均P＜0.01 。說明志愿者評價過程認真，3個維度穩定性較好，評價結果可靠。

2.2.2 圖片庫的信度 對篩選出的109張圖片，按愉悅度、威脅度、喚醒度的內部一致性Cronbach'sα系數分別為0.991 ，0.992 ，0.990 ，圖片所有內部一致性Cronbach'sα系數均大于0.90 ，說明3個維度穩定性較好，評價信度可靠。

2.2.3 圖片庫的效度 經過第2輪專家篩選，對120張圖片是否能進入酒依賴病人注意偏向訓練圖片庫進行評分，其中有109張圖片80%以上的專家評定為3分或4分，其內容效度指數（CVI）為0.908 ，大于0.8 ，圖片內容效度較好。

2.3 圖片庫評分的愉悅度與威脅度之間的相關性 采用Pearson相關分析對圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度進行相關性分析，發現圖片愉悅度和威脅度評分呈負相關(r=-0.257 ,P＜0.001 )，為了更好地顯示愉悅度與威脅度評分的分布趨勢，做散點圖，從圖1可見，愉悅度和威脅度的評分分布范圍都較廣，愉悅度評分較低時，威脅度評分較高，愉悅度評分中等時，威脅度也處于中等水平，愉悅度評分較高時，威脅度評分反而降低。

圖2 愉悅度與威脅度評分的散點圖

3 討論

3.1 圖片庫的信度及效度分析 酒依賴病人復飲率高，由很多因素造成[22-24]，病人對酒精相關線索的注意增強是難以戒除酒癮的重要原因。注意偏向訓練圖片庫的建立，對于篩查酒依賴病人注意偏向及通過訓練降低渴求和復飲率起到至關重要的作用。本圖片庫通過專家及志愿者篩選，對圖片進行層層把關，5名專家分別從醫生、護士、心理治療師的角度對圖片進行分析，使評估更全面。5名專家從事酒依賴臨床研究年限均在15年以上，在酒依賴專業領域都有較高的聲譽，均為副高以上職稱，目前仍從事酒依賴臨床工作，對酒依賴病人的特點、發病機制、臨床治療都非常熟悉，確保了專家篩選的準確性。專家對圖片進行了2輪篩選，圖片的內容效度大于0.8 ，在可接受范圍，表明圖片庫有較好的內容效度。同時由普通志愿者對圖片的維度進行評判，減少了不同人群對圖片理解的偏倚，最大限度地保證了圖片3個維度的科學性。選取的專家及志愿者在篩選圖片前均進行了焦慮、抑郁的量化評定，排除篩選人焦慮、抑郁情緒對圖片篩選造成的影響。在篩選中加入質控圖片，對圖片進行內部穩定性分析，結果表明兩次測量Pearson相關系數高度相關，3個維度的評分具有良好的測量學特征，說明100名志愿者的評價過程認真，評價結果可靠。既往研究對愉悅度、威脅度、喚醒度的評分采用9分制[25]，本研究在評價方法上，采用百分制，通過進度條模式使精確度更高，評分更準確，更接近志愿者的真實感受。3個維度 的Cronbach'sα系 數 值 均 大 于0.9 ，表 明3個 維 度 穩定性較好，評價信度可靠。

3.2 圖片庫的內容分析 神經影像學研究顯示，注意偏向與大腦邊緣區域(即杏仁核、海馬和腦島)的威脅刺激活動有關[26]。成癮者注意控制和決策功能的相關腦區受損，造成強烈的心理渴求和無法自控的自身給藥行為[27]。物質依賴病人很難將注意力從負面刺激中移除，抑制了其對情緒的自我調節過程，而注意偏向訓練反復引導病人將注意力從酒精線索解除并轉移到正面刺激上，減少了對負面刺激的認知[28]，使個體的注意偏向得以糾正。注意偏向訓練的線索通常為與線索相關的圖片[29]、線索文字[30]等內容，依據既往研究[18-19]及相關研究[31-32]的特點確定了酒精相關的文字圖片、酒精種類、飲酒場景圖片作為圖片庫的組成部分，符合注意偏向訓練素材的選取，因此能起到注意偏向訓練的目的。

3.3 圖片庫維度的相關性 情緒行為的調節是人類社會交往的基本要求，相關研究已經揭示了其認知復雜性，以及其對前額葉前部皮層(aPFC)部分的依賴，從解剖學角度驗證了aPFC區域對情緒面孔誘發的強勢趨避行為傾向的調節作用[33]，同時在視覺線索領域，注意力優先傾向于與情感相關的線索[34]。對感情體驗的傾向是人的一種強烈動機引導行為[35]，感情性反應與愉悅度和喚醒度有關[36]，趨向和回避與驅動系統有關，積極的刺激會激活趨近傾向，而消極的刺激會激活回避傾向[37]。本研究結果顯示，愉悅度與威脅度評分呈負相關，兩者的評分分布范圍都較廣，愉悅度評分較低時，威脅度評分較高，愉悅度評分較高時，威脅度評分降低，符合人類的情緒規律，當個體對圖片感到愉悅、高興時，相對放松，安全感就會增加，威脅度自然會降低，而當個體對圖片感到威脅時，更容易誘發緊張、焦慮的情緒，安全感也會降低。這與既往研究顯示愉悅度越高、趨向-回避越明顯的結論[38]一致。本研究中喚醒度與愉悅度并不相關，但愉悅與不愉悅度的圖片喚醒值都較高。既往研究顯示，當快樂效價評級變得越來越愉快或不愉快時，情緒喚起會增加，會更令人興奮[39]，與本研究結果相符。盡管本研究初步建立了標準化的酒依賴注意偏向訓練圖片庫，并進行了信效度檢驗，但研究過程較為謹慎，僅評定了有限數量的圖片，可以用于一般性的研究實驗，具有一定的推廣性，但本研究忽視了動態場景的研究，對于具有更加真實性的動態資料會給病人更好的效果體驗，更能喚起病人飲酒的注意偏向。因此，今后的研究中可以增加視頻資料、虛擬影像資料等，以更好地吸引病人的注意偏向。本研究圖片維度選取了最基本的愉悅度、喚醒度、威脅度3個方面，雖然能說明圖片的三維結構組成，但沒有對圖片的其他細節進行評估，這也為后續研究提供了方向。

4 小結

酒依賴注意偏向圖片庫的初步建立，可以幫助研究者對酒依賴病人進行注意偏向的篩查、幫助酒依賴照顧者早期發現病人的異常表現，為酒依賴病人早日回歸社會提供研究基礎。