不同性別腫瘤病人PICC置管側肢體握球運動最佳力度研究

盧 婷，應燕萍，趙慧函，徐 誼，凌 瑛，李 倩

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西530021

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作簡便、安全、使用時間長且成本低等優點而被廣泛用于臨床[1]。但在使用過程中易發生各種并發癥，其中最嚴重的是PICC相關性血栓[2-3]，指導管置入體內后，由于穿刺或導管機械性損傷血管內膜和病人自身狀態等原因，使導管所在的血管和導管壁形成血栓凝塊的過程[4]。研究表明，腫瘤病人是PICC相關性血栓的高發人群[5-7]。Colwell等[8]研究發現，藥物預防和物理預防在降低靜脈血栓的發生率的效果方面比較差異無統計學意義，且物理預防還可以降低病人的出血率。目前，國內采用較多的物理運動方式為握力球握球運動。有研究對病人不同握球時間、不同握球頻次進行比較發現，每次持續握球2 s、休息2 s[9]，連續握25次效果最佳[10]，但關于運動時的握球力度，目前少有研究。有研究認為，應用2～3 kg的握力最佳[11]，也有研究認為8～12 kg的握力最佳[12]，還有研究認為應竭力握球[10]。代鳳等[13]研究認為，應使用最大握力的80%以上握球，但握球時難以判斷是否達到所要求的力度。目前沒有相關的研究報道不同性別腫瘤病人不同力度握球運動對預防PICC相關性血栓的臨床效果。因此，本研究分別指導病人進行3種不同力度握球運動，并探討不同性別病人在不同力度下握球運動對其PICC置管側肢體腋靜脈內徑及血液流速的影響，為PICC相關性血栓的預防提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法選取2019年11月—12月某三級甲等醫院腫瘤內科行PICC置管的腫瘤病人85例。納入標準：①年齡≥18歲病人；②確診的腫瘤病人；③卡諾夫斯基健康狀況量表（Karnofsky Performance Scale,KPS）評分60分以上；④意識清楚，語言溝通正常；⑤置管上肢物理運動無障礙；⑥置管側無上肢血管畸形或手臂手術史，無手部潰瘍、創傷、腋下淋巴結腫大及其他影響靜脈血液回流的情況；⑦病人知情同意，且愿意參加本研究。排除標準：①凝血功能障礙的病人；②嚴重心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病，不能耐受握拳運動的病人；③置管上肢肌肉或關節出現嚴重腫脹，肢體活動障礙；④腋下淋巴結腫大、充血性心力衰竭或其他影響靜脈血液回流的情況；⑤正在使用PICC導管輸液的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究條件 干預時間選擇在19:00～22:00，避開病人治療、就餐和休息時間。測量及干預均選擇在專門的PICC換藥室，且室內溫度保持在22～24℃。受試者均采取平臥位，置管手臂伸直與軀體呈30～60°。

1.2.2 干預方案 病人平臥位休息時測量并記錄腋靜脈情況，參考代鳳等[9-10]研究結果，指導病人采用統一的握球運動方案：每次握2 s后休息2 s，盡量握球至球體積縮小，連續握球25次，并于運動結束時測量并記錄腋靜脈內徑及血液流速，待病人腋靜脈情況恢復至靜息狀態時，再次指導病人進行另外一種力度的握力球握拳運動，如此反復。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調查表 采用研究者自行設計的PICC置管腫瘤病人一般資料調查表，內容包括病人的性別、年齡、疾病診斷、臂圍、穿刺部位、置管深度等信息。

1.2.3.2 干預工具 檢索文獻發現，腫瘤病人PICC置管后握球運動時推薦的力度范圍有2～3 kg[11]、8～12 kg[12]，前期腫瘤病人握力研究[13]發現：腫瘤病人握力的平均值為25 kg左右，結合代鳳等[14]研究結果，最佳握力為最大握力的80%以上，考慮腫瘤病人存在不同程度的疲乏，將握力乘以80%得到20 kg，恰巧與臨床常用的握力球力度范圍一致。因此，本研究使用Swelldom品牌握力球，選擇3種不同力度（0～5 kg、6～10 kg、11～20 kg）的握力球進行握拳運動（病人握球時能將球從變形握至體積最小時所使用的力度范圍）。

1.2.3.3 測量工具 彩色多普勒超聲診斷儀（無錫祥生物醫學影像有限責任公司，Site～Rite*80），探頭（L7SVA），頻率（9.0 MHz）。

1.2.3.4 測量方法 研究者在超聲監測下確定測量位置（首先找到貴要靜脈與腋靜脈匯合處，在匯合處往上2～3 cm），病人每次握球前后使用彩色多普勒超聲診斷儀進行測量，研究者在常規二維超聲模式下沿血管走行做橫切面顯示,凍結后測量并記錄腋靜脈內經，然后沿血管走行做縱切面顯示，調節彩色多普勒模式觀察彩色多普勒血流情況，將取樣框移至血管中心處，調至頻譜多普勒模式確定測量位置并進行測量，取血流最高處為血流峰速度。所有檢查均由同一研究者進行。

1.2.4 資料收集 研究開始前，由固定的研究者向受試者說明本研究的意義和使用握力球握拳運動的方法，及時解答病人的疑問，取得受試者的理解和配合，研究者分別于握球前和握球后進行測量、收集、記錄置管側上肢腋靜脈的血管內徑、血液流速等資料。所有的數據當場記錄完畢。

1.2.5 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析,定性資料用頻數、百分比表示，定量資料用均數±標準差（±s）表示；定量資料比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共納入85例病人作為研究對象，其中男33例，女52例；年齡（51.14 ±11.46 ）歲；疾病種類：胃腸道腫瘤23例，乳腺癌25例，肺癌13例，淋巴瘤5例，其他腫瘤19例；穿刺部位：左貴要靜脈31例，右貴要靜脈54例；臂圍（25.40 ±2.84 ）cm;置管長度（38.26 ±3.56 ）cm。

2.2 不同性別病人靜息狀態及使用不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側肢體腋靜脈血液流速比較（見表1）

表1 不同性別病人靜息狀態下及不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側肢體腋靜脈血液流速比較（±s） 單位：cm/s

表1 不同性別病人靜息狀態下及不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側肢體腋靜脈血液流速比較（±s） 單位：cm/s

性別P男女例數33 52 F值6.373 7.02 9＜0.01 ＜0.0 1 t值P靜息狀態18.05 ±5.45 12.21 ±5.42 3.174 ＜0.0 1 0～5 kg 22.72 ±7.85 17.38 ±5.73 3.377 ＜0.0 1 6～10 kg 25.39 ±8.87 18.81 ±5.29 3.848 ＜0.0 1 11～20 kg 25.40 ±8.87 17.46 ±4.71 4.734 ＜0.0 1

2.3 不同性別病人靜息狀態及使用不同力度握力球 進行握拳運動后腋靜脈內徑比較（見表2）

表2 不同性別病人靜息狀態及不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側肢體腋靜脈內徑比較（±s）單位：mm

表2 不同性別病人靜息狀態及不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側肢體腋靜脈內徑比較（±s）單位：mm

性別P男女例數33 52 F值5.585 5.10 6＜0.01 ＜0.0 1 t值P靜息狀態4.28 ±0.94 3.95 ±0.91 1.584 ＞0.0 5 0～5 kg 4.80 ±1.02 4.42 ±1.13 1.591 ＞0.0 5 6～10 kg 5.08 ±0.98 4.70 ±1.04 1.707 ＞0.0 5 11～20 kg 5.22 ±1.10 4.55 ±1.02 2.845 ＜0.0 1

2.4 3種不同力度握力球握拳運動對PICC置管側肢 體腋靜脈內徑及血液流速的影響（見表3）

表3 3種不同力度握力球握拳運動對PICC置管側肢體腋靜脈內經及血液流速的影響（±s）

表3 3種不同力度握力球握拳運動對PICC置管側肢體腋靜脈內經及血液流速的影響（±s）

力度0～5 kg 6～10 kg 11～20 kg F值P女（n=52）腋靜脈內徑（mm）4.42 ±1.13 4.70 ±1.04 4.55 ±1.02 0.903 ＞0.0 5血液流速（cm/s）17.38 ±5.73 18.81 ±5.29 17.46 ±4.71 1.218 ＞0.0 5男（n=33）腋靜脈內徑（mm）4.80 ±1.02 5.08 ±0.98 5.22 ±1.10 1.376 ＞0.0 5血液流速（cm/s）22.72 ±7.85 25.39 ±8.87 25.40 ±8.88 1.083 ＞0.0 5

3 討論

3.1 男病人PICC置管側肢體腋靜脈血液流速大于女病人 本研究發現，男病人靜息狀態下及不同力度握力球握拳運動結束時PICC置管側腋靜脈血液流速均大于女病人，可能原因為女性纖維蛋白原含量高于男性，凝血因子水平更高[15]，導致血液流速較男性病人低。

3.2 握力球握拳運動能提高PICC置管側肢體腋靜脈內徑及血液流速PICC導管的置入使血管腔狹窄、影響血管內血流動力學及血流的穩定性[16]。本研究發現，不管是男病人還是女病人，握力球握拳運動后其置管側肢體腋靜脈內徑均大于靜息狀態，與梅思娟等[12]研究結果一致。說明握球運動對PICC置管腫瘤病人起到了擴張靜脈的作用。握球運動時，血管內皮細胞受到的牽拉力和切應力增加，引起內皮細胞釋放前列環素和一氧化氮等舒血管因子，兩者共同作用使血管擴張[17]。與靜息狀態相比，使用不同力度握力球握拳運動置管側肢體血液流速均明顯提高（P＜0.01）。有研究報道，握拳運動可以加快PICC置管側肢體的血液流速并促進血液循環[12,18]，進一步證實了本研究的可靠性。運動后，組織纖溶活性提高，纖溶酶原激活物抑制劑-1減少，導致組織型纖溶酶原激活劑增加，增強纖溶作用，從而加快血流速度，促進血液循環[19]。

3.3 不同力度握力球握拳運動對病人PICC置管側肢體腋靜脈內徑、血液流速的影響 本研究發現，使用不同力度握力球握拳運動，同性別病人PICC置管側肢體腋靜脈內徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），血液流速差異無統計學意義（P＞0.05），說明不管是使用0～5 kg的握力握拳，還是6～10 kg、11～20 kg的握力握拳運動對置管側肢體腋靜脈內徑及血液流速之間的影響差異不大。持續而有節奏的握球運動對擴張血管和加快血液流速有促進作用，但使用的握力過大會導致肌肉疲勞和手部不適[20]。且腫瘤病人存在不同程度的疲勞，使用太大的握力球握拳運動會增加病人的疲勞感，給病人造成不愉快的握球運動體驗，降低病人握球運動的依從性。為此，本研究推薦臨床使用0～5 kg的握力球指導病人進行握拳運動。

4 小結

本研究結果顯示，握力球握拳運動能提高腫瘤病人PICC置管側肢體腋靜脈內徑及血液流速，推薦臨床上使用0～5 kg的握力球指導病人進行握力球握拳運動。但本研究尚存在不足之處：①本研究為單中心的橫斷面研究，今后可進行多中心的前瞻性研究,進一步探索不同力度握拳運動對腫瘤病人血流動力學及靜脈血栓發生的影響。②本研究的樣本量較小，今后可擴大樣本量進一步研究不同年齡段及不同腫瘤類型病人握球運動的最佳力度，為腫瘤病人提供更適合自身的握拳運動方案。