基于三維質量結構模式構建醫護一體化評價體系

劉 姣，張國虹，張曉紅，謝仙萍，張 倩

山西白求恩醫院（山西醫學科學院同濟山西醫院，山西醫科大學第三醫院），山西030032

隨著醫學模式的轉變，醫護之間的關系從原來的主導從屬模式逐漸轉變為參與協作模式[1]。醫生與護士良好合作可以提高護理質量，縮短病人住院時間，提高病人及家屬滿意度[2]。2018年醫院提出從查房討論一體化、治療護理一體化、健康教育一體化、延續服務一體化4個方面開展醫護一體化工作。但落實四個一體化時的具體要求是什么，以及用什么指標來評價，并沒有具體說明。Donabedian[3]認為，護理服務項目的結構、過程和結果相輔相成，呈線性關系，良好的結構能夠增加良好過程的可能性，良好的過程也對結果帶來影響。醫護一體化工作開展時涉及的前期保障、中期運行和后期成效三者符合此線性關系。因此，本研究以Donabedian的結構-過程-結果三維質量結構模型為理論框架，構建醫護一體化評價指標體系，對結構、過程和結果3個階段進行評價，為評價考核醫護一體化工作提供參考依據。

1 研究方法

1.1 組建課題研究小組 課題研究小組成員7人，包括主任護師2人，主治醫師1人，主管護師2人，護師2人；碩士6人，本科1人。主任護師負責編制指標體系內容、確定專家納入標準、歸納研究結論；主管護師負責專家函詢、整理數據；護師負責查閱和整理資料、發放問卷；主治醫師負責統計分析。

1.2 初步編制醫護一體化評價指標體系框架 檢索PubMed、MedLine、中國知網、維普、萬方等數據庫近10年文獻，中文檢索詞為醫護一體化、評價指標、護理、三維質量結構模式、結構-過程-結果模式等；英文檢索詞為medical integration、integration of health care、evaluating indicator、nursing、three-dimensional quality structure model、structure-process-result system等，檢索各數據庫中相關系統評價、Meta分析及原始文獻，分析檢索結果的題目、摘要、關鍵詞、參考文獻等，擴充同義詞檢索，初步提煉對醫護一體化實施過程和結果的評價詞條，并進行分類歸納，初步構建出醫護一體化評價指標體系。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 專家遴選標準 ①本科及以上學歷；②副高級及以上職稱；③從事臨床護理、臨床醫療、護理管理、醫院管理工作；④有10年以上相關工作經驗；⑤對本研究能提供有參考價值的意見，并且能全程參與本研究直至函詢結束。最終納入山西省3個三級甲等醫院專家28人，年齡35～64歲；從事相關專業工作平均22.5 年；18人從事護理工作，10人從事醫療工作。

1.3.2 設計函詢問卷 函詢表由3部分組成。①卷首語：包括研究的目的、意義以及函詢問卷的指導語；②醫護一體化評價指標體系內容，涵蓋保障體系、運行質量和運行成效3個方面；③專家基本情況表：包括姓名、年齡、學歷、工作單位、職稱、從事相關工作的時間、對本研究的判斷依據和協調程度等。

1.3.3 資料收集方法 通過郵件方式發放問卷，郵件均在2周內回復。要求專家對咨詢表中各級指標提出修改意見，并對各項指標的重要性和可操作性進行評分，進行兩輪專家咨詢。第1輪專家函詢請專家填寫一般情況表，并對各指標進行判斷，根據專家意見修改相關指標，整理分析結果，確定第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢再次發放調查表，向專家反饋第1輪調查結果，并繼續請專家對新修訂的指標提出修改意見，回收問卷后繼續修改，反復進行，直至專家意見趨同一致時終止函詢。兩輪專家函詢各發放問卷28份，回收28份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法采用Epidata 3.0 對所有數據進行錄入，Excel 2013對數據進行歸納整理、存檔，應用SPSS 20.0 對所得數據進行統計分析，定量資料以均數±標準差(±s)表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數 專家積極系數用問卷的有效回收率表示，表示專家對本次研究的關心程度。本研究兩輪專家詢表各發放28份，回收率均為100%，兩輪專家積極系數為100%，表明專家積極程度高。

2.2 專家權威程度 專家權威程度用于衡量專家的可靠性，常用權威系數（Cr）表示。權威系數是熟悉程度系數(Cs)與判斷依據系數(Ca)的算術平均值，即Cr=(Cs+Ca)/2。當Cr≥0.7 時認為是可接受信度[4-6]。本研究權威系數為0.927 ，0.938 ，均大于0.9 ，說明該咨詢結果具有較高的可靠性。

2.3 協調系數 肯德爾協調系數(Kendall's W)表示全部專家對全部指標評估意見的協調程度，其值為0～1，Kendall's W值越大說明專家意見協調程度越高[7-8]。如Kendall's W值經檢驗后差異有統計學意義，則認為專家評估意見協調性好，結果可取；反之不可取[9]。兩輪專家咨詢的Kendall's W值均在0.5 以上(P＜0.05 )，且第2輪的Kendall's W值比第1輪有所升高，說明專家對于該體系的評價具有較高的一致性。見表1。

表1 兩輪專家咨詢一級指標協調系數

2.4 醫護一體化評價指標體系各項指標權重的確定 經過兩輪專家函詢，最終確定醫護一體化評價指標體系包括3個一級指標、12個二級指標及48個三級指標。應用層次分析法評價模型[10]，構建重要性比較矩陣，比較各指標的重要程度劃分為同等重要、稍微重要、明顯重要、非常重要以及絕對重要5級，標度為1，3，5，7，9；兩對比度之間取中間值。對判斷矩陣進行一致性檢驗，選出CR＜0.1 的指標計算其重要性均值、變異系數及權重，結果見表2。

表2 醫護一體化評價指標重要性評分、變異系數及權重

（續表）

（續表）

2.5 信效度分析

2.5.1 信度 本研究采用Cronbach'sα系數對整個評價指標體系內在信度進行檢驗，Cronbach'sα系數為0～1，數值越大，其內部統一性越好，可信度越高[9]。一級指標Cronbach'sα系數分別為0.718 ，0.724 和0.719 ，總體Cronbach'sα系數為0.720 。

2.5.2 效度 本研究所建立的“醫護一體化”醫院模式評價指標體系以國家相關文件政策為基礎，通過大量文獻研究，經過德爾菲專家咨詢和課題專題小組討論而確定的，方法科學合理，體系建立過程嚴謹，專家熟悉程度和權威程度較高，能夠客觀地反映醫護一體化工作的具體內容。指標體系總體內容效度指數（S-CVI）為0.893 ，各條目內容效度指數（Ⅰ-CVI）為0.800 ～1.000 。一級指標與指標體系總體相關系數為0.731 ～0.862 （均P＜0.01 ）,二級指標與相應一級指標相關系數為0.704 ～0.818 （均P＜0.01 ），三級指標與相應一級指標相關系數為0.693 ～0.781 （均P＜0.01 ）。

3 討論

3.1 醫護一體化評價指標體系的科學性分析 本研究組建了專門的課題組，成員均有科研經驗且85%以上為碩士研究生，能確保研究過程的科學性及嚴謹性。兩輪函詢各發出28份問卷，有效回收率均為100%，專家積極性均為100%，表明專家參與本研究的積極程度高。權威系數分別為0.927 ，0.938 ，且兩輪專家函詢的協調系數均在0.5 以上(P＜0.05 )，尤其第2輪各指標協調系數均高于0.7 ，說明專家的評價結果具有權威性且協調程度高，反映了研究結果的可靠性以及該體系具有一定的科學性。

3.2 醫護一體化評價指標體系的重要性分析2018年山西省人民政府提出實施“136”興醫工程，在全省選出10個專科進行重點打造，用3～5年時間使各專科醫療技術水平躋身至全國前20名。該工程對于護理工作的要求是實施無陪護病房及醫護一體化。并指出醫護一體化是指查房討論一體化、治療護理一體化、健康教育一體化、延續服務一體化。但四個一體化如何實施，如何評價，并沒有具體說明。醫護一體化評價指標的確立，將為臨床醫護人員提供明確的方向，也為各級管理者評價醫護一體化的實施提供科學的評價依據。

3.3 醫護一體化評價指標體系的內容分析 經過專家的討論與反復修訂，最終確定醫護一體化評價指標包括3個一級指標、12個二級指標及48個三級指標。

3.3.1 一級指標 根據結構-過程-結果模型，從醫護一體化工作開展涉及的前期保障、中期運行和后期成效3個方面來設置一級指標，其中保障體系是醫護一體化的基礎，完善的保障體系促進醫護一體化的發展；運行質量是一體化的體現，運行質量的完善對于醫護一體化的成敗至關重要；運行成效是醫護一體化的成果展示。保障體系、運行質量和運行成效的權重分別為0.202 8，0.571 4，0.225 8，運行質量權重最高，說明開展過程評價對于促進醫護一體化的真正落實具有現實意義。

3.3.2 二級、三級指標 在一級指標的基礎上引申二級、三級指標，三級指標是二級指標的細化，列舉了具體化操作，有效促進了方案的實施。責任制護理組長在醫護一體化過程中起主導和銜接作用，使醫護人員形成一個整體，暢通醫護人員之間的交流，通過全程參與，清晰記錄溝通重點、主動觀察病情、及時向醫師反饋、參與醫療討論等全面、具體、動態評估病人，減少了無效、無益的干預[11-13]，及時把護理及觀察重點反饋給本組其他護士。隨著醫護一體化模式的逐漸完善，國內部分機構開始進行相關人才培養[14-15]。本體系增加醫護一體化人才培養，采取相關措施落實人才培養相關計劃，要求醫護人員熟悉突發危重癥合作流程，提高理論水平和實踐能力。此外，醫院暴力事件的增加引起不同領域研究者的重視，醫護患之間的溝通以及情感傳遞是解決問題最根本的方法[16]。因此，本研究在治療、護理中添加了不良后果(病危、死亡)告知過程中的情感傳遞，旨在通過醫護人員共同努力，加強與病人的情感傳遞，以減少醫療糾紛。術前焦慮是外科手術病人常見的心理問題，加強醫患溝通，進行心理護理是緩解病人術前焦慮的重要手段[17]。故在健康教育指標下增加醫護患交流，改善病人術前焦慮。有研究表明，構建及完善信息網絡平臺可突破時間、空間的限制，有助于醫護人員對病人進行指導與診治后評估[18]。何依鳳[19]研究顯示，微信平臺結合醫護一體化能改善病人依從性，提高病人及其家屬的滿意度。基于此，本體系中添加專門的隨訪APP等延續服務，不僅方便病人，密切醫護患聯系，且可提升病人及家屬滿意度。在運行成效中，醫護人員對職業的滿意度提升方面權重比其他運行成效的指標高。一項關于我國136所三級醫院醫護人員工作滿意度的研究顯示，護士的滿意度為48.7 %，醫生的滿意度為34.6 %，除了與收入有關外，還與醫患關系緊張、醫護人員合作不協調、工作負荷等有關[20]。醫護一體化評價體系注重醫生和護士擁有平等、獨立、相互尊重和信任并具有學習和晉升的機會和空間，改變了傳統的醫護關系，在提高醫療、護理質量的同時提高自身的業務水平，增加自身對職業的滿意度。此外，醫護人員對職業的滿意，也可促進醫療質量，提高病人對醫療服務的滿意度。

4 小結

本研究基于三維質量結構模式構建了醫護一體化評價指標體系，適用于醫院開展醫護一體化工作的評價，促進醫護一體化工作的標準化和體系化管理。但該研究存在一些局限性，如選擇專家地域性不夠廣、構建的評價體系未經過實地檢驗，希望在今后的研究中加以解決。