食管癌術后早期腸內營養支持的臨床效果

裴文曄，于玲，姜桂春

（中國醫科大學腫瘤醫院 1.信息中心；2.胸外科；3.護理部，沈陽 110042）

食管癌是惡性程度較高的腫瘤之一，近幾十年，食管癌在世界范圍的發病率急劇上升［1］。手術是食管癌的主要治療手段之一，因手術創傷大，為避免發生吻合口感染或吻合口瘺，傳統的治療方案多在術后早期禁食水約6～9 d，采用全腸外營養支持治療。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的快速發展［2］，其理念也逐漸被引入到食管癌的圍術期治療中。術后早期腸內營養支持是ERAS的一個重要部分，有研究［3］表明其可以減少食管癌患者術后并發癥的發生。本研究擬探討術后早期腸內營養支持對食管癌患者的預后影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年12月于我院行食管癌根治術的40例患者為研究對象，分為全腸外營養（TPN）組和腸內營養（EN）組，每組20例。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

納入標準：術前經胃鏡取病理組織診斷為食管癌；順利實施食管癌切除術；術中留置經皮空腸營養管。排除標準：術后24 h胸引量＞700 mL；術后排黑便者。

1.2 方法

TPN組進行全腸外營養支持治療。術后7 d內根據患者每日的總熱量需求，應用中長鏈脂肪乳、復方氨基酸注射液、高糖溶液、微量元素、多種維生素、生理鹽水、葡萄糖等配置成營養液，經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注，術后8 d起給予部分腸內營養支持。

EN組于手術24 h后經空腸造瘺管滴注腸內營養乳劑瑞能（華瑞制藥有限公司生產），其富含ω-3脂肪酸、低糖等人體必需的營養素（130 kCal熱量/100 mL）。根據患者實際耐受情況，結合每日的總熱量需求確定瑞能的補充劑量。進行腸內營養時，將瑞能充分搖勻，應用初始患者易出現腹脹腹痛等不適癥狀，在輸注的過程中嚴格控制量和滴速，遵循劑量由少到多、速度由慢到快的原則，不足部分由腸外補充，待患者適應后逐漸增至全量。輸注前后溫水沖洗營養管，避免堵管。

1.3 觀察指標

于術后2 d、5 d、8 d采集2組患者的外周靜脈血，對白細胞計數進行比較分析；對2組患者的術后腸道排氣時間、胸引管拔管時間和術后住院時間進行觀察和比較。胸引管拔管標準：胸引量＜300 mL/24 h且引流液為淡紅色稀薄血性液，胸部X線提示肺膨脹良好無漏氣。出院標準：經口進全流食至少2 d且無不適癥狀，手術切口愈合良好，無引流管，白細胞計數正常或接近正常，無需靜脈輸液。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者在性別、年齡、術前白細胞、術前血清白蛋白、術式、麻醉時間等方面的差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

術后2 d 2組患者的血清白蛋白比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后5 d和8 d，EN組的血清白蛋白均高于TPN組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2組患者術后血清白蛋白的動態比較（，g/L）Tab.2 Comparison of postoperative serum albumin levels between the two groups（，g/L）

表2 2組患者術后血清白蛋白的動態比較（，g/L）Tab.2 Comparison of postoperative serum albumin levels between the two groups（，g/L）

2.2 2組患者術后白細胞計數的動態比較

術后2 d 2組患者的白細胞計數比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后5 d 和8 d，EN組的白細胞計數均低于TPN組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者術后白細胞計數的動態比較（，×109/L）Tab.3 Comparison of postoperative white blood cell counts between the two groups（，×109/L）

表3 2組患者術后白細胞計數的動態比較（，×109/L）Tab.3 Comparison of postoperative white blood cell counts between the two groups（，×109/L）

2.3 2組患者術后腸道排氣時間、胸引管拔管時間、術后住院時間比較

EN組患者術后排氣時間、胸引管拔管時間、術后住院時間均早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者術后腸道排氣時間、胸引管拔管時間、術后住院時間的比較（，d）Tab.4 Comparison of postoperative intestinal exhaust time，chest catheter extubation time，and postoperative hospital stay between the two groups（，d）

表4 2組患者術后腸道排氣時間、胸引管拔管時間、術后住院時間的比較（，d）Tab.4 Comparison of postoperative intestinal exhaust time，chest catheter extubation time，and postoperative hospital stay between the two groups（，d）

3 討論

食管癌患者術前可出現進食困難癥狀和不同程度的營養不良。食管癌手術麻醉時間長、術中插管通氣正壓呼吸對肺臟造成一定損傷、術后疼痛等導致排痰困難以及菌群移位等因素，使得術后發生肺部感染的危險性增高。營養不良和喂養不足是術后并發癥發生的危險因素，早期腸內營養對于任何有營養風險的手術患者尤其是上消化道手術患者尤為重要［4］。

食管癌術后過量的晶體管理是導致術后腸梗阻的主要原因［5］，同時也會引起胃排空延遲［6］和其他并發癥的發生［7］。圍術期長時間禁食水會導致患者出現腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能損害等。食管癌手術術中雖然進行了消化道重建，但多使用胃作為替代器官，對小腸和結直腸的功能影響不大［8］，有研究［9］證實，食管癌術后數小時小腸的蠕動、消化和吸收功能即已恢復正常，故ERAS建議術后早期應進行腸內營養［10］。外科醫生應當預見到患者術后所具備的腸道功能，在術中施行空腸造口術或術后留置鼻空腸管，為術后早期腸內營養及長期營養提供一個安全通路［4］。

早期進行腸內營養，對腸黏膜細胞結構與功能的完整性有促進作用，可以減少腸道細菌移位的發生，保護腸黏膜的免疫屏障功能。WANG等［11］研究發現，食管癌術后早期腸內營養作為免疫營養，可顯著降低感染并發癥的發生率并改善臨床結果。靳智勇等［12］的研究顯示，食管癌術后早期進行腸內營養支持治療，可在術后1周時獲得較好的體液免疫功能指標和外周血細胞免疫功能，降低白細胞介素-6、α-抗胰蛋白酶、C反應蛋白等炎癥標志物的水平。本研究選擇臨床較易獲得的白細胞計數作為患者術后炎癥反應的觀察指標。

食管癌患者的營養不良常表現為蛋白質-能量缺乏型營養不良［13］，手術創傷所致的炎癥反應會引起毛細血管壁的通透性增加，血漿中的電解質和血漿蛋白進入到組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓增高，引起間質性水腫、胸腹腔滲液等［14］。食管癌術后若持續低蛋白狀態，會導致血漿膠體滲透壓持續降低，使得胸腹腔滲液持續增多而延長胸腹腔引流管的留置時間。EN組胸引管的拔管時間早于TPN組，可能與術后早期給予整蛋白型腸內營養制劑可促進蛋白質合成、減輕機體負氮平衡、提高血漿膠體滲透壓等有關。

早期腸內營養支持除可提供患者術后機體組織愈合外，還可提供食糜刺激，激活腸道神經-內分泌-免疫軸，促使腸道分泌5-羥色胺間接調控腸道的蠕動［15］，促進早期腸蠕動和腸道功能的恢復。本研究中EN組排氣時間要早于TPN組，考慮與上述機制有關。

綜上所述，食管癌術后早期應用腸內營養支持治療，能夠維持術后患者的腸道免疫屏障功能，降低術后感染風險、促進腸道功能恢復、縮短胸引管拔管和住院時間，促使患者快速康復。