有血流動力學意義的動脈導管未閉早產兒的危險因素分析

萬 元 李亞林 汪丹丹

安徽省宣城市人民醫院新生兒科，安徽宣城 242000

動脈導管未閉（PDA）是一種較為常見的先天性心血管畸形，在先天性心臟病的總發生率中所占比例約為15%[1]。該病好發于新生兒，早產兒發病率最高，體重＜1 kg 的早產兒發病率可高達80%[2]。早產兒一旦發生有血流動力學意義的PDA（hsPDA），極易出現呼吸衰竭、心力衰竭、喂養不耐受甚至壞死性小腸結腸炎、撤機困難、支氣管肺發育不良等現象，嚴重者甚至死亡，影響預后[3-4]。既往臨床通常是通過預防高危因素來降低早產兒發生hsPDA 的風險，但效果不盡人意[5-6]。因而，尋找一種有效、快捷的臨床指標在了解病情、判斷治療效果、評估預后中具有重要意義。研究發現[7-8]，血小板在動脈導管閉合過程中可能具有重要價值，并認為血小板的聚集、黏附等是動脈導管閉合的關鍵環節。因此，本研究旨在探討hsPDA 早產兒發病的危險因素?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年6 月安徽省宣城市人民醫院（以下簡稱“我院”）新生兒科住院的80 例hsPDA 早產兒作為觀察組。納入標準：（1）符合hsPDA診斷標準[9]，下述臨床表現中符合其中3 項，并聯合超聲心動圖檢查即可確診：①心前區搏動性呈增強表現；②胸骨左緣處有收縮期或連續性雜音；③水沖脈；④靜息時心率＞180 次/min；⑤出現持續惡化的呼吸異常；⑥胸部X 線片顯示心臟擴大或者肺血管影增加、或有肺水腫表現。（2）胎齡＜37 周。（3）出生后24 h 入院。排除標準：①合并其他先天性心臟疾??；②合并先天性畸形或者染色體基因表現異常；③生命體征極度不穩定；④合并腦室內出血。并選擇我院兒科同期分娩的無hsPDA 早產兒80 例作為對照組，對照組經超聲心動圖檢查顯示正常，未合并其他先天性疾患。所有受試者家屬均簽署研究知情同意書，且本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 ①兩組早產兒一般資料：主要包括性別、胎齡、出生體重、新生兒1 min Apgar 評分，以及合并新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥等情況，并于出生后72 h 至生后1 周內，使用超聲心動圖Sonosite M-turbo型（美國索諾聲公司）檢測動脈導管直徑、左房內徑/主動脈內徑的情況；②兩組產婦一般資料：主要包括年齡、產前使用激素情況，多胎、剖宮產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發生率。

1.2.2 血小板參數 收集兩組早產兒出生后24 h 內的血液標本，橈動脈血2 mL，4000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，收集上層血清樣本待檢。檢測指標包括血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）、大血小板比率（PLCR），均采用XE2100 型全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑盒（MK-WBCNR）進行。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料比較

兩組早產兒性別及新生兒敗血癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組早產兒胎齡、出生體重小于對照組，新生兒1 min Apgar 評分低于對照組，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）；觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率高于對照組，動脈導管直徑、左房內徑/主動脈內徑大于對照組，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

2.2 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦年齡及產前使用激素、多胎、妊娠期糖尿病占比比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組產婦剖宮產、妊娠期高血壓占比高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦一般資料比較

2.3 兩組早產兒血小板相關參數比較

兩組早產兒PLT、P-CLR 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組早產兒MPV、PDW、PCT 低于對照組，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組早產兒血小板相關參數比較（）

表3 兩組早產兒血小板相關參數比較（）

注：PLT：血小板計數；MPV：平均血小板體積；PDW：血小板分布寬度；PCT：血小板壓積；P-LCR：大血小板比率

2.4 早產兒發生hsPDA 的危險因素分析

logistic 回歸分析結果顯示，胎齡、剖宮產、妊娠期高血壓、MPV、PDW 和PCT 是早產兒發生hsPDA 的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表4。

表4 早產兒發生hsPDA 的危險因素分析

3 討論

動脈導管是連接肺動脈與主動脈的重要通道，新生兒在出生后動脈導管會出現正常收縮，一般足月兒在出生后72 h 內動脈導管會功能性閉合，但是，約10%的早產兒在出生后4 d 內仍無法閉合，形成hsPDA[10-12]。目前對于hsPDA 的診斷主要依靠超聲心動圖，但在體重超低、病情危重的患兒中難以操作，容易影響臨床早期干預[13-14]。

早產兒發生hsPDA 的主要原因是由于動脈導管平滑肌收縮功能欠佳、難以充分填塞殘腔等，無法良好的完成解剖上的重塑[15-16]。近年來，國內外也有學者發現，在動脈導管的解剖性閉合過程中血小板的聚集黏附作用關鍵，且研究指出當合并對血小板黏附有影響的聚集性疾病、或者合并血小板合成缺陷等情況時，即便是給予有效的藥物干預也難以促進動脈導管閉合[17-18]。

本研究結果顯示，兩組早產兒胎齡、出生體重、新生兒1 min Apgar 評分、呼吸窘迫綜合癥發生率、動脈導管直徑、左房內徑/主動脈內徑及產婦剖宮產、妊娠期高血壓占比比較，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）；且胎齡、剖宮產、妊娠期高血壓均是導致早產兒發生hsPDA 的獨立危險因素，主要原因是胎齡越小的早產兒剖宮產的比例更高，且早產兒的心肺功能尚未發育完全，極易增加hsPDA 的發生率，且產婦高血壓可直接影響到患兒的心肺功能，加重左心室容量負荷及肺血容量，從而影響動脈管腔閉合，上述結果與既往研究具有相似性[19-21]。

本研究結果顯示，觀察組早產兒MPV、PDW、PCT低于對照組，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01），且是導致早產兒發生hsPDA 的獨立危險因素。有報道顯示，hsPDA 早產兒中PLT 的表達明顯降低，尤其是當PLT＜100×109/L 時，hsPDA 的發生率會進一步升高[22]；但Engur 等[23]研究結果顯示，合并與未合并hsPDA 早產兒PLT 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），PLT 并非是導致hsPDA 的危險因素，主要原因是由于hsPDA 的發生和血小板數量是否減少無明顯關系，而是和血小板功能活化相關，本研究結果與后者的結論相同。PDW 主要反映血小板體積大小的離散程度，當血小板激活后，在激動蛋白細絲、肌球蛋白粗絲的相互作用下，血小板形態由正常的圓盤狀轉變為園球狀，促使血小板發生黏附、聚集，此時可導致PDW 升高[24-25]，而在hsPDA 早產兒中，由于其動脈導管的平滑肌收縮功能不足，血小板黏附、聚集能力較差，從而導致了PDW 水平的降低。PCT 是PLT 和MPV兩者的乘積，PLT 僅僅能檢測血小板的數量，而MPV可以在一定程度上了解血小板功能，其結果越高，代表血小板的聚集、黏附功能越強[26]，當MPV 水平降低時，PDW 也會隨之降低，提示機體血小板活化功能越差。任漪等[27]研究結果顯示，PCT 有助于反映血小板在動脈導管管腔中形成血栓的功能，且在hsPDA 早產兒藥物干預失敗中有一定預測價值。本研究也為臨床診治hsPDA 提供了一定參考依據。

綜上所述，在hsPDA 早產兒中，MPV、PDW 和PCT 表達明顯降低，且胎齡、剖宮產、妊娠期高血壓、MPV、PDW 和PCT 均是導致疾病發生的獨立危險因素，臨床應用價值高。