中藥塌漬法聯合內服獨活寄生湯治療膝骨性關節炎的療效及對血清軟骨代謝標志物水平的影響

黃 偉

（淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種在多因素作用下，關節軟骨基質合成與降解代謝出現失衡，進而引起關節軟骨退行性改變的疾病。本病以關節軟骨損害、韌帶變性、無菌性滑膜炎及骨質增生為主要病理表現，可引起膝關節腫脹、疼痛、畸形甚至喪失活動能力，是導致中老年人慢性殘疾的重要原因之一[1-2]。眾多資料研究顯示[3-5]，中醫藥治療膝骨性關節炎在緩解關節腫脹、疼痛及改善關節活動度和肌力等方面具有獨特的優勢。本研究中，筆者采用中藥塌漬法聯合內服獨活寄生湯治療膝骨性關節炎，取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月－2019 年1 月收治的92 例膝骨性關節炎患者，西醫診斷參照《骨關節炎診治指南（2007 年版）》[6]：近1 個月出現反復的膝關節疼痛；活動時伴有骨摩擦音；站立時X 線片檢查顯示有關節緣骨贅形成或軟骨下骨硬化改變或關節間隙狹窄；關節液黏稠、清亮；晨僵時間不超過30 min；年齡在40 歲以上。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[7]，辨證為風寒濕痹證：主癥為膝關節刺痛不已，痛處固定，關節局部僵硬，腿酸無力；次癥為膝關節腫脹，關節處酸澀沉著，疼痛每遇陰雨天加劇；舌質淡紅，舌苔薄白，脈遲緩或弦緊。年齡40～75 歲，股四頭肌肌力超過3 級，膝關節Kellgren-Lawrence 分級為I～III 級，接受本臨床實踐研究前2 周未使用治療本病的其他手段干預，入選對象均自愿簽署知情同意書。排除診斷為風濕性關節炎、類風濕性關節炎及創傷性關節炎者，病情嚴重急需外科手術治療者，合并骨結核、骨腫瘤、韌帶斷裂、半月板損傷等影響關節功能的疾病者，合并心腦血管、肝腎及造血系統疾病者，合并運動感覺障礙、癡呆及精神疾病者。本研究經我院倫理委員會審核通過。將入組患者隨機分為觀察組與對照組，各46例。觀察組，男17例，女29例；年齡43～72（55.5±6.5）歲；病程5 個月～4 年，平均病程（1.9±0.6）年；膝關節分級：I 級25 例，II 級17 例，III 級4 例。對照組，男18 例，女28 例；年齡42～73（56.1±6.3）歲；病程6 個月～4 年，平均病程（1.8±0.5）年；膝關節分級：I 級26 例，II 級17 例，III 級3 例。2 組患者性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2 組均給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑[GSK Consumer Healthcare S.A.，國藥準字H20181225，規格：1%（50 g:0.5 g）]，每次取適量均勻涂于病灶處，按摩至完全吸收，每日3 次。對照組在此基礎上給予中藥塌漬法治療，藥物組成：大青鹽1 000 g，獨活、羌活、桂枝、透骨草、伸筋草各40 g，牛膝、川芎、牡丹皮、續斷、桑寄生、海桐皮、沒藥、乳香、紅花各30 g，秦艽10 g。將上藥放入專用布藥袋中，再放入汽鍋中充分加熱，取出布藥袋先熏蒸患膝，待溫度降至耐受范圍后再對患膝進行直接外敷，每次30 min，每日1 次。觀察組在以上治療基礎上給予獨活寄生湯口服治療，藥物組成：獨活9 g，牛膝、杜仲、桑寄生、秦艽、細辛、肉桂心、川芎、茯苓、當歸、干地黃、防風、芍藥、人參、甘草各6 g。每日1 劑，每劑200 mL，早晚飯后各服用1 次，每2 周復診1 次，根據患者病情辨證加減用藥。2 組均治療4 周后評估療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝骨性關節炎總體功能評估 采用WOMAC 評分量表[8]對患者治療前后膝關節總體功能進行評估，其主要包括疼痛、僵硬及關節功能三大方面，共計24個子條目，分值越高，代表病情越嚴重。

1.3.2 關節超聲檢測 所有患者治療前后均行膝關節超聲檢測，比較記錄患者髕上囊積液和滑膜厚度的變化。

1.3.3 骨代謝標志物 取患者治療前后空腹外周靜脈血，經離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測軟骨寡聚基質蛋白（COMP）、Ⅱ型膠原羧基端端肽（CTX-Ⅱ）及基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平，具體操作步驟按照ELISA 試劑盒說明書進行。

1.3.4 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]，并結合膝關節X 線檢查制定療效標準，痊愈：治療后，患者臨床癥狀、體征大部分消失，關節活動恢復正常，X 線片提示關節恢復正常，中醫證候積分降低90%以上；顯效：治療后，患者癥狀、體征明顯改善，可進行正常生活工作，X 線片提示關節病理結構得到明顯改善，中醫證候積分降低71%～90%；有效：治療后，患者癥狀、體征得到一定緩解，關節活動仍受到一定限制，X 線片提示關節病理結構得到一定改善，中醫證候積分降低31%～70%；無效：治療后，患者臨床癥狀、體征未得到任何改善，日常生活受到限制，X 線片提示關節病理結構未得到任何改善，中醫證候積分降低不足31%。

1.3.5 安全性比較 對比2 組患者治療過程中不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS 22.0處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料行χ2檢驗；數據符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。

2 結果

2.1 2 組治療前后膝關節總體功能評估比較 治療4周后，2 組疼痛、僵硬及關節功能積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前及治療4 周后膝關節總體功能比較（，n=46） 分

表1 2 組治療前及治療4 周后膝關節總體功能比較（，n=46） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后膝關節超聲檢測指標比較 治療4周后，2 組髕上囊積液和滑膜厚度平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 2 組治療前及治療4 周后膝關節超聲檢測指標比較（，n=46） mm

表2 2 組治療前及治療4 周后膝關節超聲檢測指標比較（，n=46） mm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后血清軟骨代謝標志物水平比較 治療4 周后，2 組血清COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前及治療4 周后血清軟骨代謝標志物水平比較（，n=46） μg/L

表3 2 組治療前及治療4 周后血清軟骨代謝標志物水平比較（，n=46） μg/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組臨床療效結果比較 見表4。

表4 2 組臨床療效結果比較（n=46） 例

2.5 2 組安全性比較 2 組患者治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

臨床多認為膝骨性關節炎發病與關節軟骨磨損有關，在軟骨損害的同時伴有軟骨表面新骨形成，最終導致關節軟骨退變、軟骨下骨囊性改變及骨贅形成[10]。另外，隨著對膝骨性關節炎研究的不斷深入，臨床發現本病是一種復雜的多因素病變，其涉及的危險因素眾多，如性別、年齡、體質量、生活環境、負重量、活動強度、膝關節外傷史、家族史、盤坐習慣、絕經等[11]。

風寒濕痹型膝骨性關節炎發病機制主要是因患者先天稟賦不足，或年老腎氣衰弱，導致肝腎不足，腎精虧虛，筋骨失于濡養，脈絡空虛，風寒濕邪乘虛而入而致病。治宜扶正祛邪，標本兼顧。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，主治腎氣不足及外感風寒濕邪引起的痹證，現主要用于膝骨性關節炎等骨痹病癥的治療。方中重用獨活為君藥，具有祛風除濕、解表止痛之功，擅長祛除筋骨之間的寒濕。秦艽、細辛、防風、肉桂心共為臣藥，秦艽除濕止痛、祛風通絡；細辛祛風散寒、解表止痛；防風祛風除濕、止痛止痙；肉桂心溫經通脈、祛寒止痛。君臣配伍，能顯著增強祛風散寒除濕之功。杜仲、牛膝、桑寄生、川芎、茯苓、當歸、干地黃、芍藥、人參共為佐藥，其中杜仲、牛膝、桑寄生滋肝補腎、強筋健骨；且牛膝還能活血通經、滑利筋脈；桑寄生還能祛風除濕；川芎、當歸、干地黃、芍藥共奏和血養血之功；人參、茯苓補脾益氣、健脾利濕。上述佐藥互相配伍，能夠發揮補肝益腎、祛風除濕、補血養血之功。甘草調和諸藥為使。全方重在祛風除濕，加入補肝腎、益氣血之藥，標本兼顧，扶正祛邪而不傷正，對風寒濕痹型膝骨性關節炎具有顯著的治療作用。現代醫學研究證實[15]，獨活寄生湯能夠通過抑制炎癥因子釋放、調節氧化應激指標水平、下調MMP 水平、對抗軟骨細胞凋亡、降低軟骨代謝標志物水平以及提高軟骨膠原含量等機制發揮治療膝骨性關節炎的作用。中藥塌漬法近年來也逐漸被應用到膝骨性關節炎的治療中，其治療膝骨性關節炎的作用機制主要分為兩方面。第一，藥物自身的療效。中藥塌漬所用的藥物可根據患者疾病證型和具體表現進行選擇，本研究所選藥物中，獨活、羌活驅寒除濕；桂枝溫經散寒、通脈止痛；透骨草、伸筋草、海桐皮、秦艽祛風濕、舒筋絡、止痹痛；紅花活血祛瘀、通經止痛；牛膝、桑寄生、續斷補益肝腎、強筋健骨，并能引藥下行；川芎活血祛瘀、行氣止痛；沒藥、乳香活血行氣、通絡止痛；牡丹皮苦泄辛行，能避免全方辛溫過度；大青鹽軟堅散結，加熱后能夠增強祛風除濕、活血化瘀之功。全方共奏祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之功。第二，藥物加熱后產生的溫熱作用。藥物功效配合熱能能夠促使患處皮膚血管擴張，加快血液循環，藥物經擴張的毛孔直達病灶，從而發揮治療作用[13]。

COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 是軟骨代謝標志物，COMP 是軟骨非膠原蛋白的組成成分，其水平升高，則提示膝關節軟骨損害程度出現加重，是臨床評價關節軟骨受損程度的敏感性指標[14]；CTX-Ⅱ是軟骨中由Ⅱ型膠原受蛋白酶刺激作用所產生的小分子多肽，其水平能夠反映Ⅱ型膠原的降解能力，參與關節軟骨退變和骨關節炎的形成過程[15]；MMP-3 主要由軟骨細胞和滑膜細胞分泌，其表達水平與關節軟骨損害密切相關，可作為骨關節炎病情診斷的敏感性指標[16]。本研究中，觀察組治療后COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 水平均明顯低于對照組，且觀察組髕上囊積液、滑膜厚度均明顯低于對照組，提示中藥塌漬法聯合獨活寄生湯內服能夠有效調節膝骨性關節炎患者骨代謝指標，有利于延緩關節軟骨退變進程。綜上所述，中藥塌漬法聯合內服獨活寄生湯能夠抑制膝骨性關節炎患者血清COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 水平，減輕關節病理性損傷，有助于緩解退行性關節癥狀，改善膝關節功能。