化瘀消癥法治療瘀結成癥證異位妊娠盆腔包塊與積液

袁 爍，陳敏紅，陳思達，鄧高丕*

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科，廣州 510405；2.廣東省中醫院婦科，廣州 510120）

異位妊娠指受精卵于子宮體腔以外的部位著床發育，最常見的類型是輸卵管妊娠，占總體的95%以上[1]。中醫認為異位妊娠的發病機理是少腹血瘀證[2]，因瘀阻胞絡，孕卵運行受阻不能及時到達宮腔所致，故治療上采取活血化瘀、消癥殺胚為法。“化瘀消癥復方”是宮外孕I 號方衍化而來，由丹參、赤芍、桃仁、天花粉、紫草等中藥組成，團隊前期進行了一系列的臨床與基礎研究[3-7]，驗證該方劑治療異位妊娠的“殺胚”功效。本研究著眼于經藥物治療后出院的瘀結成癥證異位妊娠患者，陰道彩超下異位包塊與盆腔積液的變化情況，借以評價在“化瘀消癥復方”基礎上加上三棱、莪術等藥物后，“加味化瘀消癥復方”在“消癥”方面的功效。本研究選擇70 例符合納入標準的患者，對照組予雙柏油膏外敷，治療組在對照組基礎上予加味化瘀消癥復方口服，觀察出院2 周后與4 周后，2 組患者在陰道彩超檢查下，異位妊娠包塊與盆腔積液的變化情況?，F將研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2018 年1 月－ 10 月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦兒中心住院符合異位妊娠診斷，經藥物治療有效出院，出院時辨證為已破損期-瘀結成癥證的患者70 例。納入研究的70 例患者，治療組和對照組各35例，年齡20～37歲，平均（30.21±4.49）歲，懷孕次數（3.26±1.54）次，出院時停經天數（54.39±12.68 ）d，出院時血β-HCG 平均值（14.22±6.93）IU/L；出院時B 超仍提示有盆腔包塊與積液，出院時包塊最大徑平均（27.83±14.60）mm，包塊血流阻力指數（RI 值）（0.64±1.02），盆腔積液最大徑平均（43.91±11.27）mm。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考 《婦產科學》[1]，中醫診斷標準參考《中醫婦科學》[2]。辨病分期標準與辨證分型標準[2]，已破損期-瘀結成癥證：輸卵管妊娠破裂日久，腹痛減輕或消失，小腹或有墜脹不適；一側附件區包塊，可有壓痛；β-HCG 曾經陽性，已轉為陰性；舌質黯，脈細弦澀。

1.3 納入標準 1）符合異位妊娠疾病診斷標準；2）符合異位妊娠辨病分期標準屬于已破損期；3）符合異位妊娠辨證標準屬瘀結成癥證；4）患者知情同意，并簽署治療同意書。

1.4 排除標準 1）合并肝、腎、心血管、免疫及造血系統等嚴重疾病者或精神疾病者；2）不配合方案進行治療者；3）當出現嚴重毒副反應或其他疾病影響研究進行者、中途失訪者、未按規定服藥或用藥期間自行服用其他藥物而無法判斷療效者須終止和撤出臨床研究。

1.5 治療方法 對照組：出院后予雙柏油膏外敷下腹部，4 h，qn，共4 周；雙柏油膏為廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，由側柏葉、黃柏、大黃、澤蘭組成。治療組：出院后在對照組基礎上，繼續口服加味化瘀消癥復方，藥物為：丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15g，紫草15 g，三棱10 g，莪術10 g，加水煎至150 mL，飯后溫服，每日1 劑，共4 周。

1.6 觀察指標 出院后2 周與4 周分別復查一次子宮附件彩超（經陰道），記錄：異位妊娠包塊變化情況：異位妊娠包塊最大徑，尚未消失的異位妊娠包塊記錄血流阻力指數（RI 值）；包塊縮小率（%）=（治療前包塊最大徑 -治療后包塊最大徑）/治療前包塊徑線×100%。2）盆腔積液變化情況：盆腔積液最大徑，盆腔積液縮小率（%）=（治療前盆腔積液最大徑 -治療后盆腔積液最大徑）/治療前盆腔積液徑線×100%。

1.7 安全性評價 記錄出院時最后一次血分析與肝腎功能，出院4 周復診時復查血分析與肝腎功能。出院2 周與4 周回訪時，記錄患者所出現的不良反應。

1.8 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計處理，結果以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組設計t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 2 組病例脫失與無效病例處理 治療組有1 例患者因為胃腸道不良反應，未納入統計，1 例患者出院后第4 周無回訪，均予剔除；對照組有1 例患者出院后第2 周無回訪，予剔除。故共納入研究的治療組病例數33 例，對照組病例數34 例。

2.2 2 組患者異位妊娠包塊變化情況 見表1。

表1 2 組患者異位妊娠包塊變化情況（）

表1 2 組患者異位妊娠包塊變化情況（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組患者尚未消失的異位妊娠包塊RI 值 見表2。

表2 2 組患者尚未消失的異位妊娠包塊RI 值（）

表2 2 組患者尚未消失的異位妊娠包塊RI 值（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組患者盆腔積液變化情況 見表3。

表3 2 組患者盆腔積液變化情況（）

表3 2 組患者盆腔積液變化情況（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

3 藥物的安全性評價

3.1 2 組病例治療前后血常規與肝腎功能變化 2 組患者治療前后血常規中的白細胞、血小板及肝腎功能均在正常值范圍內變化。

3.2 不良反應 對照組在服藥過程中出現胃腸反應1例（為服藥第3 周出現惡心、胃脘部不適），停藥后癥狀消失。

4 討論

異位妊娠最常見的類型是輸卵管妊娠[1]，指妊娠囊胚種植于輸卵管。因輸卵管壁菲薄，局部組織抗氧化及代謝能力差，微循環受阻，囊胚異位著床后，導致輸卵管腔及周圍組織發生炎癥水腫，進而形成包塊；若滋養細胞的異位浸潤活性不斷增強，則可能突破輸卵管壁，造成腹腔內的大出血。目前HCG 值被認為與滋養細胞的活性密切相關的指標之一，所以在異位妊娠藥物治療患者監測過程中，以HCG 值下降至陰性或接近陰性，作為疾病治療有效的標準[8]。目前對于異位妊娠的治療，多傾向于選擇住院治療[9]。出院常以HCG 值下降至陰性或接近陰性為標準，但出院時往往異位妊娠包塊與盆腔積液尚未消失[10]。

盆腔包塊的存在，考慮乃因異位妊娠疾病發生時，滋養細胞侵襲輸卵管局部，導致輸卵管壁的血管擴張、破裂，局部血凝塊形成，與妊娠混合物一起形成了超聲可見的異位妊娠包塊[11]。除了包塊大小，包塊周圍的血流信號也是評價治療效果的指標之一[12]。胚胎種植部位周圍的血供情況，一直是與妊娠相關的系列基礎研究的關注點，滋養細胞入侵作為胚胎著床和胎盤發育過程中的重要事件，在這一過程中，血管內皮生長因子（VEGF）在母胎界面起著重要的調節作用[13]，VEGF正向促進滋養細胞的侵襲力增強[14]；反之亦然，侵襲表型強的滋養細胞，可調節胎盤血管重塑[15]。作為異位妊娠保守治療成功后的盆腔包塊，其周圍血供的豐富程度與包塊存在的時長關系密切。而盆腔積液多緣于胚胎剝離時血液流入盆腔，或滋養細胞侵襲輸卵管形成的長期、少量、反復的滲血所致，盆腔積液的長期存在，可能對盆腔微環境產生一定的影響[16]，繼而影響曾經患病一側輸卵管通暢程度的恢復，或成為慢性盆腔痛的誘因。

異位妊娠的主要病機與少腹宿有瘀滯，沖任不暢有關，胎元阻絡，是為癥結，血溢脈外，離經之血是為瘀血；治療后期，胎元已殞，然余血留結于胞脈胞絡，瘀久成積則為癥。癥瘕之性，明·王肯堂《證治準繩·女科》云：“血瘕之聚，令人腰腹不可以俯仰……，少腹里急苦痛，……此病令人無子?！敝伟Y之法，《素問·至真要大論》曰：“客者除之，堅者削之，留者攻之，結者散之”。然而，異位妊娠所致之盆腔包塊與盆腔積液，其因乃由異位之胎元所致，陰陽結合，種之非宜之所，瘀結成癥而成。

以此為理論依據，針對藥物治療后出院的異位妊娠瘀結成癥證患者，在外敷雙柏油膏化瘀消癥散結的基礎上，予加味化瘀消癥復方繼續服用。結果表明，與對照組對比，服用加味化瘀消癥復方（丹參、赤芍、桃仁、天花粉、紫草、三棱、莪術）的治療組，能加快異位妊娠包塊縮小的幅度，減少包塊周圍血流，提高尚未消失異位妊娠包塊的血流阻力指數，此乃加味化瘀消癥復方對異位妊娠包塊起“消癥”功效的體現，方中三棱、莪術作為消癥散結的代表藥對，自得張錫純推崇，在癥瘕積聚領域應用甚廣，因其氣血雙施，活血化瘀，行氣止痛，化積消塊之力彰[17]。本研究的結果與國內一些學者進行的臨床研究報道傾向性一致[18-19]。出院2 周后，治療組的盆腔積液縮小的幅度較對照組明顯，出院4 周后對照無差異，考慮盆腔積液是影像學觀察的盆腔液體，以數據形式對其進行的描述，包括了生理性的盆腔積液與病理性的盆腔積液，生理性的盆腔積液常見于女性的月經期和排卵期[20]。出院4 周后，部分患者已恢復排卵或進入新的月經周期，盆腔積液的存在，亦不排除存在生理性因素的干擾。本研究對異位妊娠藥物治療成功出院后瘀結成癥證患者進行治療、追蹤與觀察，進一步完善以化瘀消癥為法的內服、外用中藥治療異位妊娠的近期療效評價。