軀體-社會快感缺失在胃癌患者術后狀態-特質焦慮與創傷后應激障礙間的中介效應

沈小群，袁美娟，王葵兒，王 薇

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

胃癌是一種嚴重威脅人類生命安全的疾病，常采用胃切除術進行治療，對患者的軀體、心理、社會等方面造成嚴重的影響[1-2]，約1/5胃癌患者因為疾病和手術創傷而出現創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[3]。臨床研究表明，癌癥患者抑郁和焦慮能掩蓋PTSD癥狀進而導致延誤對個體PTSD的診斷。此外，PTSD癥狀還會損害癌癥患者的總體健康、降低生命質量、減少生存時間[4]。快感缺失(anhedonia)是指個體對體驗愉快能力的下降，包括軀體快感和社會快感缺失，是精神疾病的重要體現[5]。國內研究發現患者的社會快感缺失與患者的焦慮、抑郁狀態有關聯，即患者的快感缺失越多，其焦慮、抑郁狀況越嚴重[6]。基于此，本研究旨在探討軀體-社會快感缺失在胃癌患者術后狀態-特質焦慮與PTSD之間的中介效應，以期為降低胃癌患者的軀體快感、社會快感缺失水平，改善胃癌患者術后焦慮狀態和PTSD癥狀，提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取杭州市3家醫院于2019年1月至2020年1月收治的行手術治療胃癌患者作為研究對象。納入標準：患者年齡>18歲，符合《胃癌診斷標準》(WS316-2010)中診斷標準，具有胃癌切除術適應證并行手術治療；病情穩定，意識清楚；有良好的理解能力和聽力，愿意配合研究。排除標準：既往有精神疾病或存在嚴重認知功能障礙，伴有心、肝、腎等重要臟器疾病；病情嚴重轉入重癥監護室(ICU)、出院或死亡。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。根據中介效應模型對樣本量的估算要求，樣本量應取變量數的5～10倍，本研究涉及19個變量，樣本量應為95～190，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為110～219。

1.2 方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

通過查閱資料，自行設計胃癌患者一般資料調查表，內容包括性別、年齡、文化程度、是否有配偶、有無子女、職業狀況、居住地、家庭人均月收入、癌癥分期、手術類型。

1.2.1.2 中文版修訂軀體快感缺失量表(Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C)

該問卷由趙菁等[7]修訂，用于評估個體軀體快感缺失程度。量表包括61個條目，每個條目采取“是”或“否”形式作答，分別賦值為1分、0分，總分為0～61分，得分越高，軀體快感缺失程度越明顯。量表Cronbach’s α系數為0.862。

1.2.1.3 中文版修訂社會快感缺失量表(Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C)

該量表由馬玉婷等[8]修訂，用于評估個體社會快感缺失程度。量表包括40個條目，每個條目采取“是”或“否”形式作答，分別賦值為1分、0分，總分為0～40分，得分越高，社會快感缺失程度越明顯。量表Cronbach’s α系數為0.804，重測信度為0.916。

1.2.1.4 狀態-特質焦慮問卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)

該問卷用于評估個體焦慮狀態，包括狀態焦慮(S-AI)和特質焦慮(T-AI)2個分量表，每個分量表包含20個條目，共40個條目，每個條目采取李克特4級計分，1～4分依次表示從“無”到“明顯”，每個分量表總分20～80分，得分越高，相應的焦慮水平越高[9]。問卷Cronbach’sα系數為0.929，信度為0.824，本研究中問卷的Cronbach’sα系數為0.914。

1.2.1.5 創傷后應激障礙測評表第五版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5)

該量表用于評估個人PTSD癥狀程度，包括再體驗、回避、認知以及情緒的負性改變4個維度共20個自評條目，每個條目采用李克特5級計分，0～4分依次表示從“完全沒有”到“非常嚴重”的程度，總分為0～80分，得分越高，受訪者的PTSD程度越高[10]。本研究中量表的Cronbach’sα系數為0.922。

1.2.2資料收集方法

調查由2名護士完成，征得患者和家屬或監護人同意后開始調查，1名護士向研究對象講解調查目的、過程，另1名護士向研究對象提出調查問卷中問題，患者回答后，護士進行相應問題勾選，問卷填寫結束后當場收回。同時由2名護士分別檢查問卷，不記錄研究對象姓名。

1.3 統計學方法

采用Epidata 3.1中文版雙人錄入數據；采用SPSS 24.0以及AMOS 24.0統計軟件進行數據分析。計數資料采取頻數和百分比描述，計量資料采用均值±標準差描述。采用Pearson或Spearman相關分析變量間的相關性；采用 AMOS 24.0繪制中介效應模型，并用Bootstrap法檢驗中介效應。設P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌患者一般資料

本研究實際共發放269份問卷，收回251份，有效回收率93.31%。胃癌患者一般資料見表1。

表1 胃癌患者一般資料(n=251)

2.2 各變量得分及變量間相關分析

各變量得分見表2。Pearson相關分析顯示，軀體快感缺失、社會快感缺失與狀態焦慮、特質焦慮、PTSD均呈顯著正相關性(P<0.001)，狀態焦慮、特質焦慮與PTSD均呈顯著正相關性(P<0.001)，見表2。

表2 各變量得分及相關性分析(r)

2.3 中介效應驗證

表2結果顯示，軀體快感缺失與社會快感缺失之間、狀態焦慮與特質焦慮之間相關性不顯著，所以假設軀體快感缺失及社會快感缺失在狀態焦慮、特質焦慮與PTSD之間呈多重中介效應，根據張涵等[11]提出多重中介效應驗證方法，本研究用AMOS 24.0建立假設模型圖，選擇極大似然法進行估計，全選output參數，Bootstrap自抽樣2 000次，偏差校正置信區間95%，以狀態焦慮、特質焦慮為預測變量，軀體快感缺失和社會快感缺失為中介變量，PTSD為因變量建立中介效應結構方程模型。通過路徑分析，胃癌患者術后狀態焦慮對PTSD的直接效應為0.422，總效應為0.778，間接效應為0.356，占總效應45.76%，其中軀體快感缺失的中介效應為0.167，占總效應的21.47%，社會快感缺失的中介效應為0.189，占總效應的24.29%。胃癌患者術后特質焦慮對PTSD的直接效應為0.433，總效應為0.796，間接效應為0.363，占總效應的45.60%，其中軀體快感缺失的中介效應為0.193，占總效應的24.25%，社會快感缺失的中介效應為0.170，占總效應的21.35%。由于各路徑95%CI均不包含0，各路徑中介效應顯著，見表3。模型標準化路徑圖見圖1，模型各項擬合指數皆較滿意，見表4。

圖1 結構方程模型標準化路徑圖

表3 中介效應結構方程模型中各路徑分析

表4 模型各項擬合指數

3 討論

3.1 胃癌術后患者的快感缺失程度明顯

本研究發現，胃癌術后患者軀體快感缺失得分為(44.36±3.22)分、社會快感缺失得分為(28.62±3.27)分，與RPAS-C總分0～61分、RSAS-C總分0～40分相比，高于中位分，這說明胃癌術后患者的快感缺失程度明顯。有研究表明癌癥術后患者的焦慮、抑郁狀況較重，嚴重影響患者對愉快感覺的體驗，容易導致患者負性情緒的發生[12]，這與本研究的結果相一致。本研究結果顯示胃癌術后患者的軀體快感缺失、社會快感缺失與狀態焦慮、特質焦慮均呈顯著正相關性(P<0.001)，表明胃癌術后患者，由于疾病的影響，患者難以接受胃癌這一事實，容易產生悲觀、消極的情緒反應，患者難以面對自己所面臨的痛苦，容易產生孤獨、厭倦等不愉快的情緒體驗，使患者對未來失去信心，產生焦慮，患者的社會交往能力降低，因而軀體快感與社會快感低下[13-14]。因此，作為臨床醫護人員，應該關注胃癌術后患者的心理狀況，采取各種針對性的心理護理策略，減輕患者的焦慮、抑郁等負向情緒的程度，進而提高患者的心理健康水平。

3.2 胃癌術后患者的焦慮較嚴重

本研究結果顯示，胃癌術后患者狀態焦慮得分為(59.12±6.25)分，特質焦慮得分為(60.35±6.34)分，與S-AI總分20～80分、T-AI總分20～80分相比，高于中位分，說明胃癌術后患者狀態及特質焦慮較明顯。分析可能原因，胃癌本身可致患者身體出現上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，促使其產生焦慮及抑郁等不良情緒反應，而手術給其身體帶來的二次損傷、手術及術后延續治療產生的高額醫療費用和對疾病預后的擔憂又進一步加重胃癌患者焦慮[15]。因此，醫護人員應及時評估胃癌術后患者的焦慮狀況，對有焦慮傾向的患者，及時采取有效的干預措施，如通過開展團體輔導健康教育講座，動員家庭成員及其他社會力量關心關愛患者，必要時請心理咨詢師進行心理輔導，從而緩減胃癌術后患者焦慮程度。

3.3 胃癌術后患者的PTSD水平較高

本研究結果顯示，胃癌術后患者PTSD得分為(60.45±6.21)分，與PCL-5總分0～80分相比，高于中位分，說明胃癌術后患者術后PTSD程度處于較高水平。分析可能原因，胃癌本身可致患者身體產生嚴重不良反應，降低其生活質量，而患者被告知確診胃癌后，其心理因為知曉罹患“絕癥”而遭受應激沖擊，同時胃癌腫瘤切除術又使得患者身體遭受嚴重損傷，使患者生理、心理遭受雙重創傷發生急性應激反應，最后形成嚴重的PTSD。因此，醫護人員應幫助患者積極的進行術后康復及延續性治療，積極與其溝通交流，敞開患者的心扉，接受患癌后的現實情況，以此減輕PTSD程度。

3.4 軀體-社會快感缺失在胃癌患者術后狀態-特質焦慮和PTSD之間存在中介效應作用

本研究表明，胃癌術后患者的軀體快感缺失、社會快感缺失與患者的PTSD均呈顯著正相關性(P<0.001)，說明胃癌患者對愉快感覺的體驗越低，患者的PTSD越嚴重。PTSD是指患者面臨重大精神創傷后出現的異常的精神應激，使患者的心理狀況遭受嚴重的損害，患者的社會功能受到損害[16]。胃癌術后患者快感缺失是患者一種愉悅體驗能力的降低，能夠反映患者的情緒狀態，胃癌患者術后負性情緒越嚴重，PTSD越嚴重，患者越容易出現抑郁、焦慮、悲觀等負性情緒，其快感缺失越嚴重[17]。這符合本研究發現胃癌術后患者的焦慮水平與患者PTSD呈顯著正相關性(P<0.001)的結論。胃癌術后患者由于疾病的影響，患者往往出現悲觀、焦慮等不良情緒反應；由于疾病的影響，患者難以面對眼前的困難，常有自責情緒，容易產生孤獨、焦慮等不良反應，患者的社會交往能力降低，失去對生活的興趣[18]；由于患者焦慮程度的增加，加重患者的PTSD癥狀，患者會出現認知功能的改變，以及出現嚴重的不良情緒反應。中介效應驗證中，通過路徑分析，胃癌患者術后狀態焦慮對PTSD路徑，軀體快感缺失的中介效應為0.167，社會快感缺失的中介效應為0.189，而在其術后特質焦慮對PTSD路徑中，軀體快感缺失的中介效應為0.193，社會快感缺失的中介效應為0.170，模型擬合度較好，系數乘積顯著。同時Bootstrap方法進行檢驗，增加了模型結果的可信度，使結果更具有科學性。本研究結果顯示，軀體快感缺失和社會快感缺失在胃癌術后患者狀態-特質焦慮和創傷后應激障礙之間存在中介效應作用。提示通過改善胃癌術后患者焦慮狀態，能減輕患者的快感缺失水平，提高患者創傷后應激水平。因此，對胃癌術后的患者應采取積極的心理干預策略，減輕患者的焦慮情緒，可改善胃癌患者的軀體快感、社會快感缺失水平，進而改善胃癌患者術后PTSD。

3.5 本研究不足

本研究鑒于調查時間較短和人力有限，并未選擇更大樣本量進行分析，存在不足，需要進一步研究以完善。