14例小汗腺螺旋腺瘤臨床及病理特征分析

徐斐妮 陳愛軍

重慶醫科大學附屬第一醫院皮膚科，重慶，400016

小汗腺螺旋腺瘤(eccrine spiradenoma，ES)是一種1956年被首次提出的罕見小汗腺來源皮膚附屬器腫瘤[1，13]，臨床表現與表皮囊腫、纖維瘤等難以區分，常因認識不足而誤診。小汗腺螺旋腺瘤的組織病理特征對于其診斷十分重要，需與基底細胞癌、真皮圓柱瘤等其他皮膚腫瘤鑒別。為了進一步加深對ES的認識，提高臨床診治水平，現將本院2015-2019年門診確診的14例ES病例臨床及病理資料進行分析總結，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015-2019年于重慶醫科大學附屬第一醫院皮膚科確診為ES的14例患者的臨床資料(表1)。14例病例的HE染色切片均由2名我科高級職稱、長期從事病理讀片的皮膚科醫師判讀，確診為小汗腺螺旋腺瘤。

1.2 方法 回顧性分析14例小汗腺螺旋腺瘤的臨床(年齡、性別、皮損部位、皮損特點、臨床初步診斷)及組織病理學表現，并對上述進行免疫組織化學染色，標記CEA、EMA、S-100、SMA。

2 結果

2.1 性別及年齡 14例患者中，男5例，女9例，男女之比1∶1.8，中位發病年齡為40.5歲。

2.2 發病部位及皮損特點 14例患者中10例(71.43%)位于軀干，3例(21.43%)皮損位于頭面部，1例(7.14%)位于四肢。皮損主要表現為皮下包塊或結節(圖1)，顏色可見皮色、紅色、藍色、淺褐色。所有病例皮損均未見破潰。其中11例(78.51%)患者訴皮疹處疼痛或觸痛。

圖1 小汗腺螺旋腺瘤的皮損 1a：胸部紅色結節;1b：背部藍色皮下包塊 圖2 ES組織病理表現，可見導管樣結構。腫瘤主要由兩種典型細胞構成，小葉外周細胞小且核圓深染，而中央細胞大而核呈橢圓泡狀，胞質淡染。腫瘤小葉間質內可見淋巴細胞浸潤，且可見淡紅色基質(HE，×400) 圖3 小汗腺螺旋腺瘤的免疫組化(×400) 3a：CEA在導管樣結構處陽性表達；3b：EMA于導管樣結構處表達陽性；3c：S-100在部分腫瘤細胞中呈陽性表達；3d：SMA腫瘤小葉外周細胞表達陽性

2.3 臨床首診 首診診斷誤診率為100%，誤診為表皮囊腫6例(42.86%)、色素痣3例(21.43%)、皮膚纖維瘤2例(14.29%)、皮下結節2例(14.29%)、平滑肌瘤1例(7.14%)。

2.4 組織病理特征 所有病例鏡下表皮未見明顯異常，腫瘤位于真皮較深層次，與表皮無連接。6例腫瘤為多葉狀，余8例為單葉。腫瘤細胞與周圍組織境界清，有包膜，可見導管分化結構。其中4例腫瘤內可見血管擴張。腫瘤小葉間及血管旁可見淡紅色均質基質樣結構。高倍鏡下腫瘤小葉周邊細胞由偏小的核圓深染的腫瘤細胞構成。而腫瘤小葉中央的腫瘤細胞較大，胞漿淡染或呈嗜酸性，核為空泡核。腫瘤細胞有絲分裂象不明顯。所有病例間質內均可見較多淋巴細胞浸潤(圖2)。

2.5 免疫組化 14例ES均進行CEA、EMA、S-100、SMA免疫組化染色。結果示腫瘤細胞CEA及EMA局灶性(+)，陽性反應見于腫瘤導管樣結構處，腫瘤細胞團CEA及EMA染色為陰性。S-100蛋白在ES部分腫瘤細胞中呈陽性表達。SMA主要于ES腫瘤小葉外周細胞表達陽性(圖3)。

3 討論

小汗腺螺旋腺瘤是一種罕見的小汗腺來源良性腫瘤。目前ES的病因及發病機制尚不清楚。目前國內外對ES的病案報道較少。在目前國外文獻中已報道約數十例小汗腺螺旋腺瘤，主要發生在15～35歲的患者，無明顯性別傾向性[1]。本研究所報道的14例小汗腺螺旋腺瘤以中青年多見，但亦有60歲以上患者，男女之比1∶1.8。各文獻中所報道ES的發病年齡及性別傾向的數據因受樣本量限制，而可能有所差異。

根據Kanwaljeet等[1]的報道，ES常表現為較小結節狀病變，在軀干多見。據其初步統計，已報道的病例中97%為單發病灶，余3%為胸部、上肢、頭皮等的多發性腫瘤病例。本研究中ES病歷均為單發，皮損形態以結節、皮下包塊為主，皮損邊界較清，顏色可呈現皮色、紅色或藍色等，且多伴有疼痛或觸壓痛。其皮損缺乏特征性,臨床上極易被誤診,本文報道的14例患者曾被臨床初步診斷為表皮樣囊腫、炎性結節、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤等,與其病理活檢結果不符，提示ES誤診率高。本研究所報道的14例患者中最常見發病部位為軀干(71.43%)，其次為頭面部(21.43%)。根據國內外文獻報道，一些特殊部位如耳廓、眼瞼[3]、乳頭[4]也可發生。ES偶可見多發病例，呈線性、帶狀、痣樣、花斑樣多發螺旋腺瘤曾被報道，多發性ES的發生推測與相關腫瘤抑制基因缺陷有關[5]。當螺旋腺瘤與其它附件腫瘤如真皮圓柱瘤和毛發上皮瘤同時發生時，應懷疑為一種常染色體顯性遺傳病Brooke-Spiegler綜合征,其發病原因目前認為與位于16號染色體q12-q13上的CYLDI基因存在缺陷有關。該基因的外顯率60%～100%。家族性真皮圓柱瘤和家族性毛發上皮瘤中同樣也發現CYLD1基因突變[5,6]。因此，組織病理學在區分Brooke-Spiegler綜合征、真皮圓柱瘤和毛發上皮瘤中起著重要作用。

ES最主要的診斷依據為其特征性的組織病理學表現。其組織病理學特點主要為：①腫瘤位于真皮，常外覆包膜，由單葉或多個小葉構成。腫瘤中多可見導管分化的形態。部分ES中可見血管擴張。②ES的腫瘤細胞排列較密集，主要由腫瘤小葉外周小而深染的細胞和中央大而淡染的兩種腫瘤細胞構成。腫瘤間質中多數伴較多淋巴細胞浸潤。組織學方面的鑒別診斷，因部分ES中富含血管，血管腔擴張明顯，故易與血管球瘤混淆。但是血管球瘤無導管樣結構，且腫瘤細胞為均勻一致的圓形細胞。ES的組織學表現亦可與真皮圓柱瘤相似，但是真皮圓柱瘤少見包膜, 由大小不等的瘤細胞團塊組成“七巧板”樣的結構，瘤細胞團塊周圍被嗜酸性膜樣結構所包繞[15,16]。部分ES病例據報道間質內可見擴張的淋巴管，易被誤認為集合淋巴管，必要時可通過免疫組化予以鑒別[14]。

當ES組織病理中導管樣結構不明顯時可通過免疫組織化學染色輔助診斷。本研究中ES的CEA及EMA陽性表達在腫瘤導管分化結構處明顯，說明局部導管形成，提示腫瘤為汗腺來源。S-100及SMA在部分腫瘤細胞中表達陽性，與既往報道結果一致[7]，提示腫瘤向肌上皮細胞分化，亦為支持腫瘤為小汗腺來源的依據。其他相關研究指出，ES還可有P63、calponin、CK7、CD117陽性等的陽性表達[7,8]。雖ES的診斷以其組織病理學表現為主導，但通過免疫組化的輔助能夠提示腫瘤的來源及分化，與其他上皮組織腫瘤等鑒別，最終提高診斷準確性。

ES雖向惡性轉化發生率低，但仍需警惕，尤其是當皮損表現為慢性皮膚腫塊在短期內快速生長，伴明顯壓痛、潰瘍、出血和衛星灶時。若組織病理中腫瘤有絲分裂象增多，伴灶性壞死，腫瘤細胞沿纖維包膜線延伸時提示ES向惡性轉化。免疫組化Ki67在ES表達中弱表達，若出現Ki-67高表達也是診斷惡性螺旋腺瘤的線索[10]。目前已有發生于耳廓、外陰、胸部的惡性螺旋腺瘤被報道[10-12]。若確診為惡性螺旋腺瘤，需仔細排查患者有無淋巴結、遠處轉移。在Andreoli等[9]的一項meta分析中，35例惡性螺旋腺瘤患者未出現淋巴結轉移，而24例出現了遠處轉移。其中無轉移的患者術后33個月無病生存率為100%。

ES的治療方案標準尚未確立，但多數病損均選擇予以手術切除。其他治療方式如冷凍治療，放療或應用氬和CO2激光治療少有報道。相關研究還表明，阿司匹林及其衍生物的使用可導致新病變的迅速形成[5]。若患者病損活檢提示惡性轉化，應積極篩查有無轉移，同時其治療方式需考慮手術聯合淋巴結清掃，必要時予以放化療。