DMS聯(lián)合平樂推按法治療慢性下腰痛的效果

陳佳旭 陳佳惟 蔣擁軍

慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）是一種臨床綜合征，以下腰背疼痛為主要癥狀。臨床檢查表現(xiàn)為腰背疼痛，腰背肌肉緊張。隨著病程的延長遷延不愈，患者還可能出現(xiàn)一定的神經(jīng)官能癥[1]。治療干預(yù)手段主要包括針灸、推拿手法、藥物治療、理療等[2]。深層肌肉刺激療法（deep muscle stimulator，DMS）是一種利用機(jī)械手段治療軟組織疼痛的有效方法，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。它本質(zhì)上是一種肌張力抑制技術(shù)，借助振動波滲透作用于深部肌肉，刺激其內(nèi)部的張力感受器，能調(diào)整肌張力達(dá)到平衡，短縮的肌肉恢復(fù)到正常的狀態(tài)，恢復(fù)正常功能。另一方面又能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)堆積的代謝廢物的清除，加速受損的軟組織自我修復(fù)，從而緩解深層肌肉疼痛[3]。另外，平樂推按手法是中醫(yī)正骨流派中優(yōu)秀的一派，其正骨、理筋手法為其手法系統(tǒng)中治療頸肩腰腿痛的一種特色方法，在診治患者中已廣泛施用，能夠緩解甚至消除慢性下腰痛患者的癥狀，具有很好的療效[4]。本文回顧研究DMS聯(lián)合平樂推按法治療CLBP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[5]醫(yī)師協(xié)會2017版腰背痛管理指南制定的CLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛病史長達(dá)6個月；（2）久坐久立的狀態(tài)會導(dǎo)致疼痛加重，且坐位比站位情況嚴(yán)重；（3）整個下腰部到臀橫紋范圍內(nèi)的持續(xù)性疼痛，有時大腿后外側(cè)存在放射痛；（4）痛區(qū)觸診存在壓痛或肌痙攣。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無髓核破裂、纖維環(huán)變形破裂及骨質(zhì)形狀改變；（3）年齡20～60 歲；（4）距診斷前4周內(nèi)未接受任何止痛類藥物、物理和運(yùn)動治療；（5）意識清楚，能主動溝通并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰椎外傷或者腰部手術(shù)史；（2）有嚴(yán)重心腦血管、精神病等重大疾病；（3）可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。選取2019年6-12月本院康復(fù)科收治的門診及住院治療的CLBP患者60例，其中男30例，女30例；年齡（41.62±8.72）歲；身高（164.83±5.54）cm；體重（60.65±5.75）kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（DMS組）、B組（手法治療組）和C組（DMS結(jié)合手法組），每組20例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

A組予腰部DMS治療。采用昊德康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的SDK-I型DMS治療儀，治療前患者俯臥于治療床，全身盡量放松，將治療巾鋪置于患者腰臀部，選擇DMS頻率40～50 Hz，注意避開骨性突起，將振動頭置于腰背部肌肉上，來回移動，移動速度3 cm/s，時間10 min；再將振動頭停留在激痛點(diǎn)上進(jìn)行痛點(diǎn)刺激，每個激痛點(diǎn)停留1～2 min，最后以移動速度3 cm/s在存在激痛點(diǎn)的肌肉按照肌纖維的走向來回滑動[6]。以上治療20 min/次，1次/d，每周5次，共治療4周。

B組采用平樂郭氏推按手法[7]。具體如下：首先，要求患者俯臥于治療床，盡量放松，顯露腰骶部。醫(yī)者站于患者患側(cè)，雙手掌底壓于患者髂后嵴上緣，推骶棘肌5 min，其間要求患者嘴張開，隨推按呼吸。當(dāng)找到軟組織疼痛的扳機(jī)點(diǎn)時，拇指深部按壓刺激扳機(jī)點(diǎn)，注意疼痛要在患者可以忍受的范圍內(nèi)，可達(dá)到快速緩解疼痛的作用。然后，醫(yī)者將右手掌根部置于患者腰骶部，左手掌重疊在右手掌背，推按摩腰椎周圍軟組織3～5 min。完成后，醫(yī)者用一只手掌按壓患者椎體附近，另一只手掌將患者的下肢抬升。這樣，兩只手互相配合使力，使小關(guān)節(jié)得到松動，兩側(cè)交替完成，操作2 min。最后，點(diǎn)按第一腰椎至第五腰椎的夾脊穴。以上治療均20 min/次，1次/d，每周5次，共治療4周。

C組予DMS組的治療方法結(jié)合手法組的治療方法操作治療，20 min/次。1次/d，每周5次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

三組治療前、治療4周后均接受評定，評定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）日本骨科學(xué)會（Japanese orthopedic association，JOA）腰痛評分。滿分29分，≤10分為差，10～15分為中度，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)[8]。（2）三組有效率，判定標(biāo)準(zhǔn)參考骨科學(xué)會（JOA）腰背疼痛評分，治療后評分的改善率=（治療后的評分-治療前的評分）/（29-治療前的評分）×100%，結(jié)果＞85%表示顯效，25%～85%表示有效，＜25%表示無效。（3）Oswestry disability index（ODI）評分。總分50分。0～4分無功能喪失，5～14分輕度功能喪失；15～24分中度功能喪失；25～34分嚴(yán)重功能喪失；＞34分功能完全喪失[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，或Fisher確切概率法或非參數(shù)檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，與基線值的比較，采用配對t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組JOA評分比較

治療后，三組評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且組間比較，B組優(yōu)于A組，C組優(yōu)于B組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組JOA評分比較 [分，（±s）]

表2 三組JOA評分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ) 組（n=20） 12.20±2.29 18.45±2.04 9.11 0.000 B 組（n=20） 12.90±2.47 20.05±2.80 8.56 0.000 C 組（n=20） 12.70±2.32 21.90±2.94 10.99 0.000 F值 0.47 8.66 P值 0.630 0.000 A組與B組t值 0.93 2.07 A組與B組P值 0.359 0.046 A組與C組t值 0.69 4.31 A組與C組P值 0.497 0.000 B組與C組t值 -0.26 2.04 B組與C組P值 0.793 0.049

2.2 臨床療效比較

治療后，B組療效優(yōu)于A組，C組療效優(yōu)于B組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組臨床療效比較

2.3 三組ODI評分比較

治療后，三組評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），而且C組評分更低于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組ODI評分比較 [分，（±s）]

表4 三組ODI評分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ) 組（n=20） 35.05±4.05 19.95±4.06 11.78 0.000 B 組（n=20） 35.25±3.84 14.90±3.68 17.11 0.000 C 組（n=20） 35.45±3.58 12.30±3.31 21.23 0.000 F值 0.06 22.15 P值 0.947 0.000 A組與B組t值 -0.16 4.12 A組與B組P值 0.874 0.000 A組與C組t值 -0.33 6.53 A組與C組P值 0.743 0.000 B組與C組t值 -0.17 2.35 B組與C組P值 0.866 0.024

3 討論

在CLBP病理機(jī)制的研究方面，西醫(yī)主要探究腰肌的筋膜炎癥、核心力量、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等方面[11]。中醫(yī)中《素問·宣明五氣篇》言：“久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”也說明筋傷大多都是勞損所致。如果患者病程過久，耽誤治療時機(jī)，使損傷部位氣滯痹阻，疼痛越發(fā)嚴(yán)重[12]。

平樂推按法出自河南平樂郭氏正骨流派，它歷經(jīng)兩個多世紀(jì)的傳承與發(fā)展，逐漸形成了“平衡理論、筋骨并重”的診療思路[7]。本研究中采用了平樂滑推手法，它不同于其他流派。它是一種較重的復(fù)合式治療手法，為掌之推摩與指之滑按的結(jié)合作用于機(jī)體深層（筋膜與肌肉、肌肉與骨骼）的按摩。具體作用機(jī)制為：促進(jìn)血液循環(huán)，通過推按作用于肌肉、關(guān)節(jié)時，可對局部血管里的血液起到人工泵吸泵出的作用，能有效促進(jìn)局部血液循環(huán)；解痙舒絡(luò)，通過輕柔和緩、由輕到重（口訣：輕推滑皮走）的手法作用到病灶深部，使受阻的經(jīng)絡(luò)得到通暢，使肌痙攣逐漸舒展、緩解；推動錯亂的關(guān)節(jié)間產(chǎn)生微小位移，解除小關(guān)節(jié)間的滑膜嵌頓，使小關(guān)節(jié)的紊亂、錯位之處展開，然后還原至正常的位置；在推動關(guān)節(jié)活動的同時，粘連的肌肉、筋膜等軟組織也會產(chǎn)生彈性延展，肌肉的彈性狀態(tài)得以恢復(fù)[13]。

對于深層的肌肉筋膜，手法刺激未必能明顯的刺激到，但DMS可以處理深層的肌肉筋膜問題。張志杰等[14]研究結(jié)果表明，對肌肉的深層刺激可改善腰部深層肌肉（髂肋肌、腰方肌、多裂肌）的功能狀態(tài)，而肌肉的特性，如張力、彈性及僵硬情況等可以用來反映肌肉的功能狀態(tài)[15]。DMS是通過較高頻率的機(jī)械振動產(chǎn)生振動波，所產(chǎn)生的縱向的振動波具有較強(qiáng)的刺激強(qiáng)度及滲透作用力，對肌肉，韌帶和筋膜等產(chǎn)生一系列振動刺激，微動牽拉肌梭使之產(chǎn)生感覺信號輸入，進(jìn)一步利用反射弧興奮γ神經(jīng)元，這一治療機(jī)制就是神經(jīng)-肌肉負(fù)反饋調(diào)節(jié)[16]，解除局部循環(huán)受阻壓力達(dá)到緩解肌肉疲勞的目的[17]。肌張力被認(rèn)為是在肌肉對外界主動做功之外，源自于肌肉組織本身維持正常姿勢的收緊張力[18]。肌張力在異常增高的情況下，肌肉中的血管承受到肌張力的過大負(fù)荷就會影響局部的血液循環(huán)，這樣就使肌肉筋膜等組織缺血、缺氧，產(chǎn)生的無氧代謝物繼而還可能造成疼痛或者運(yùn)動能力減弱等問題[19]。另外，產(chǎn)生的疼痛又會產(chǎn)生惡性循環(huán)進(jìn)一步加重肌張力。國內(nèi)外研究表明，在振動波的刺激下，肌肉內(nèi)毛細(xì)血管的括約肌會舒張，那樣局部的微循環(huán)重新建立，加快受影響的組織有氧代謝的復(fù)蘇，同時促進(jìn)了堆積此處的炎癥疼痛物質(zhì)的吸收，并幫助肌肉功能的恢復(fù)正常狀態(tài)[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，DMS和平樂推按手法均可改善慢性下腰痛的癥狀。但DMS聯(lián)合平樂推按手法治療慢性下腰痛CLBP效果更好，認(rèn)為可以在臨床上推廣應(yīng)用。