腹腔鏡技術治療小兒粘連性腸梗阻的應用價值研究

劉偉

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見病之一，由于腹部異物、炎癥、創傷、出血等因素的刺激可產生廣泛粘連（多為腹部手術、感染性疾病等）。但是70%～80%為腹部手術引起的粘連[1]。粘連性腸梗阻的保守治療大多效果不佳，傳統開腹手術再粘連發生率高，手術次數越多，粘連越嚴重，開腹往往需要做較長的切口，術后切口疼痛，患兒不愿活動，術后腸功能恢復延遲較長，再次粘連的機會增加。隨著腹腔鏡技術的發展和成熟，越來越多的外科醫生開始選擇腹腔鏡治療粘連性腸梗阻。腹腔鏡粘連性腸梗阻松解術是在傳統腹腔鏡手術的基礎上發展起來的一種新的外科技術。本研究收集2018年1月-2019年12月80例小兒粘連性腸梗阻患兒，隨機分為兩組，對照組采用開腹手術，研究組采用腹腔鏡手術治療，分析腹腔鏡技術治療小兒粘連性腸梗阻的價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月-2019年12月筆者所在醫院收治的80例小兒粘連性腸梗阻患兒。納入標準：確診為粘連性腸梗阻。排除標準：存在嚴重心肝腎功能障礙；凝血功能障礙。隨機分為兩組，研究組40例，男27例，女13例；年齡4～12歲，平均（8.12±2.02）歲；闌尾炎手術后粘連36例，發生在術后2～3 d，平均（2.18±0.16）d，先天發育異常4例。對照組40例，男28例，女12例；年齡4～12歲，平均（8.17±2.14）歲；闌尾炎手術后粘連37例，發生在術后2～3 d，平均（2.17±0.14）d，先天發育異常3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患兒家屬均知情同意，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用開腹手術。麻醉選擇全麻，取右腹直肌切口，盡量避開原切口，同時在正常腹膜做小切口，用手指探查腸管與腹壁的粘連情況。之后，慢慢切開腹膜，注意避免損傷腸道。進入腹腔后，尋找梗阻部位，解除梗阻部位粘連，解除梗阻。然后，從十二指腸的懸韌帶開始，腸逐漸送回腹腔。完成后，沖洗腹腔，并將腹壁逐層縫合。

研究組接受腹腔鏡手術治療。在全麻下進行氣管插管，從臍面向原切口的6～9 cm臍部上下緣插入氣腹針或經1 cm左右的小切口將套管插入腹部建立氣腹。以氣腹為觀察孔，氣腹壓力為13 mm Hg，根據粘連情況選擇4個手術孔松解粘連。使用無創鉗夾，可從凹陷的腸管或回盲腸逆行搜索，操作簡便，不受腸管擴張的影響。對于索帶引起的小腸梗阻，可以剪短索帶，長索帶需要去掉，防止游離斷端重新形成索帶。用電凝分離剪刀、分離鉗或超聲刀分離小腸、網膜、腹壁粘連，使小腸與腹壁粘連成角，用超聲刀治療粘連更安全、更有效。尤其是腸與腸、腸與腹壁的粘連，出血少、操作迅速，可用分離剪、分離鉗松散分離，或用超聲刀切斷。如損傷腸漿肌層應間歇性縫合3條帶可吸收縫線，術中注意更換腹腔鏡器械，從不同角度松解粘連。如果遇到惡性腫瘤或腸腹壁與網膜廣泛粘連，顯微鏡下難以操作，就會中轉開腹。手術結束后用生理鹽水沖洗腹腔，粘連部位注射透明質酸鈉結束手術[2]。

1.3 觀察指標

分析兩組相關臨床指標，包括總失血量、住院時間、手術時間及術后抗生素治療時間，治療前后患兒生理應激監測指標（血清皮質醇、去甲腎上腺素）、并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后生理應激監測指標對比

治療前兩組生理應激監測指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后研究組血清皮質醇、去甲腎上腺素均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后生理應激監測指標對比 [μg/L，（±s）]

表1 兩組治療前后生理應激監測指標對比 [μg/L，（±s）]

組別 血清皮質醇 去甲腎上腺素治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=40）46.21±13.96 54.57±3.21 35.25±5.28 42.19±5.35對照組（n=40）46.12±13.56 84.56±10.21 32.21±5.21 65.19±2.55 t值 0.031 18.797 2.749 26.033 P值 0.000 0.002 0.000 0.003

2.2 兩組相關臨床指標對比

研究組總失血量少于對照組，住院時間、手術時間、術后抗生素治療時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組相關臨床指標對比 （±s）

表2 兩組相關臨床指標對比 （±s）

組別 總失血量（ml） 住院時間（d） 手術時間（min） 術后抗生素治療時間（d）對照組（n=40） 56.57±21.11 9.21±2.24 74.45±3.71 5.12±2.24研究組（n=40） 34.12±3.20 7.25±1.45 60.80±2.88 3.24±1.01 t值 5.478 6.912 6.301 5.756 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥發生率對比

3 討論

粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻類型，占腸梗阻患兒的40%～60%。術后腸粘連的發生與手術創傷、局部炎癥反應和腹膜纖溶酶原激活有關。主要預防措施是術中動作輕柔，盡量避免組織損傷，嚴格止血，手術結束時用生理鹽水徹底沖洗腹腔，清除異物和血塊，腹腔內噴灑抗粘連藥物，促進傷口修復。術后盡早下床，及時補充水電解質和靜脈營養[3]。與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有以下優點：（1）腹腔鏡手術對腹腔的干擾較小，避免了空氣和粉塵細菌對腹腔的刺激和污染。術中以電切、電凝為主，血管先凝結后破裂，止血徹底，出血極少，手術結束前徹底沖洗，保持腹腔清潔。因此，術后腸功能恢復快，可以更早進食，大大減少了術后腸粘連的機會。（2）腹腔鏡手術是真正意義上的微創手術的代表，創傷大大減少，手術過程和術后恢復容易，痛苦小。（3）術后患兒可以早早下床，睡眠姿勢相對隨意，大大減輕了家屬陪伴護理的負擔。（4）腹壁戳孔小（3～10 mm），散亂隱蔽，不影響愈合后外觀。（5）全身麻醉通用，監護完整，安全性大大提高。（6）穿刺性感染明顯少于傳統切口感染或脂肪液化。（7）腹壁穿刺孔代替腹壁切口，避免腹壁肌肉、血管及相應神經損傷，避免腹壁無力和腹壁切口疝，不因腹壁肌肉瘢痕而影響運動功能，不會因腹壁神經切斷而引起相應的皮膚麻木[4-5]。

腹腔鏡腸粘連松解術具有微創、探查范圍廣、診療準確的特點。由于采用腹腔鏡治療方式，微創腸粘連松解術具有以下優點：（1）切口小，切口疼痛輕微，患兒活動早。腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻時應注意第一穿刺孔的選擇非常重要，是手術成功的基礎。原則上距原切口6 cm以上，盡量選擇肚臍周圍。氣腹針難以制作氣腹時，可直接插入開放式插管針，或用氣腹針穿刺左腋前線第9肋間。這個位置幾乎沒有黏附力。三個穿刺孔的位置關系約為三角形，有利于探查和手術，腹腔鏡和手術鉗位置可根據需要互換。應根據腹腔情況和手術需要，確定和調整剩余孔的位置[6-7]。（2）探查時應使用非侵入性握把，防止損傷腸道，盡量避免與電凝鉤或電凝剪分離粘連。采用超聲刀分離腸管與腹壁的粘連帶，具有出血少、手術速度快、視野清晰、不易造成損傷等優點，優先分離器官與腹壁的粘連，為下一次手術創造了廣闊的空間。根據腹壁瘢痕原有病灶粘連的特點，重點觀察處理瘢痕粘連，但一定要注意綜合探查，以免遺漏病變。（3）分離腸壁粘連時，應遵循“寧傷腹壁，不傷腸壁”的原則。盡可能保持腸壁的完整性[8-9]。腸與腸之間的松散粘連可以分離，適用于多發致密粘連或片狀粘連的，遇到多發致密粘連造成梗阻的，應改行開腹手術，以免引起腸穿孔。如發現為惡性腫瘤，也應中轉開腹[10-12]。（4）腹壁傷口可電凝按壓止血，腸道傷口止血以加壓縫合為主，不宜使用電凝。近兩年使用超聲刀進行分離，效果良好。預防再粘連的幾項措施：（1）分離時輕輕操作，以免損傷腸道；（2）術后徹底止血，清除所有血塊；（3）徹底沖洗腹腔，稀釋腹部傷口上的炎癥介質和纖維蛋白原；（4）術后在創面保留抗粘連藥物。特別值得一提的是，纖維蛋白膠可以封閉膜性傷口，促進膜修復，防止膜性組織粘連[13-15]。

本研究結果顯示，治療前兩組生理應激監測指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后研究組血清皮質醇、去甲腎上腺素均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組總失血量少于對照組，住院時間、手術時間、術后抗生素治療時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，小兒粘連性腸梗阻患兒實施腹腔鏡手術可減少創傷，縮短手術時間，有利于減少住院時間，減少并發癥發生，值得推廣。