超早期小骨窗微創術對高血壓腦出血的療效及對血清VEGF、Ang-1水平和神經功能指標的影響分析

張姍姍，甄志勇

近年來，我國高血壓發病率逐年升高。高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemor-rhage, HICH)主要由血壓過高引起，腦底小動脈在長期壓力作用下管壁彈力降低[1]，患者情緒激動時使其破裂并形成血腫。HICH是臨床常見的急重癥，病死率和致殘率均較高，研究表明，傳統HICH發病后1個月病死率為30%～50%，存活患者因血腫壓迫神經導致癱瘓概率增加[2]。腦出血對腦組織的破壞不可逆，可引起一定程度的神經功能障礙[3]。目前臨床對于HICH的基礎治療措施是清除顱內血腫，然而傳統的骨瓣開顱血腫清除術操作時間長、傷口大、風險高，難以有效解決問題[4]。因此本研究采用超早期小骨窗微創術對HICH患者進行治療，并觀察了治療效果及該術式對血管內皮生長因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)及神經功能指標的影響。現報告如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 選取本院2017年5月—2019年7月收治的120例HICH為研究對象。①納入標準：患者均通過臨床癥狀、CT或MRI確診，且符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標準[5]；有完整的臨床資料，為高血壓引發的腦出血；既往未進行顱腦手術；年齡<80歲；發病到入院時間<24 h；患者及家屬均知情且簽署同意書。②排除標準：心、肝、腎等臟器功能不全；凝血功能異常；藥物禁忌證；由腦動脈瘤、腦創傷引發的腦出血；并發腦疝。按手術方法不同分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組采用超早期小骨窗微創腦出血清除術，對照組采用傳統骨瓣開顱血腫清除術。2組性別、年齡、血腫量、出血部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組HICH患者一般資料比較

1.2方法 2組均于術前進行相關檢查。氣管插管全麻后，進行頭顱CT檢查，確定血腫位置。①觀察組采用超早期小骨窗微創腦出血清除術：在患者發病6 h內進行，選擇腫塊側最靠近大腦皮層位置作為切口，用撐開器撐開皮膚，暴露顱骨，擴展顱骨鉆孔形成直徑約3 cm小骨窗，十字形切開硬腦膜。在顯微鏡下用穿刺針反復吸取附著血塊外的部分血腫，無活動性出血后在血管腔內留置引流管進行引流，縫合硬腦膜，逐層關顱。術中注意監測顱內壓變化及觀察引流管是否通暢。術后在血腫腔內注射2～3萬U尿激酶，4～6 h后引流，血腫量<10 ml后拔掉引流管。術后48 h內給予丙泊酚注射液(1～4 ml/kg)進行鎮靜，并根據患者情況調節藥物注射速度和劑量。定期CT復查，監測患者血壓、心率等，預防感染及并發癥。②對照組采用傳統骨瓣開顱血腫清除手術：患者在發病后6～24 h進行傳統骨瓣開顱血腫清除術，在顳上回或顳中回前中部作7～8 cm的馬蹄形切口，直視下顱骨鉆孔4枚后沿骨窗切口剪開硬腦膜，避開血管及重要功能區，充分暴露血腫腔后清除血腫并進行止血，留置引流管，縫合硬腦膜逐層關顱。術后在血腫腔內注射尿激酶(劑量同觀察組)后進行引流，血腫量<10 ml后拔掉引流管。采用甘露醇進行脫水治療。定期CT復查，了解術后清除效果及再出血情況。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期相關指標：手術時間、術中出血量、血腫清除率[(術前血腫量-殘余血腫量)/術前血腫量×100%]及住院時間。

1.3.2預后效果判斷：術后1個月采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價治療效果。恢復良好(GR)為患者可以獨立生活；中度殘疾(MD)為患者獨立能力尚可，伴有記憶、語言和思維功能障礙為；重度殘疾(SD)為患者伴有精神殘疾和軀體殘疾，日常生活需他人照料；植物狀態生存(PVS)為患者治療后有生命體征，無意識語言；死亡(D)。優良率=(GR+MD)例數/總例數×100%。

1.3.3神經因子變化：分別于術前、術后3 d采集2組空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，取上清液冷藏，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測VEGF、Ang-1、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經肽Y(NPY)和腦源性神經營養因子(BDNF)水平。

1.3.4術后并發癥：統計2組再出血、顱內感染、肺部感染、腦梗死的發生率。

2 結果

2.1圍術期相關指標比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組血腫清除率、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組HICH患者圍術期相關指標比較

2.2預后效果比較 觀察組優良率顯著高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組HICH患者預后效果比較[例(%)]

2.3血清VEGF及Ang-1水平比較 2組術前血清VEGF、Ang-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后3 d血清VEGF、Ang-1顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組HICH患者術前及術后3 d血清VEGF及Ang-1水平比較

2.4神經功能相關指標水平比較 2組術前NSE、NPY、BDNF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后3 d血清NSE、NPY水平降低，BDNF水平升高，且觀察組變化更顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組HICH患者術前及術后3 d血清NSE、NPY及BDNF水平比較

2.5術后并發癥比較 2組術后再出血、顱內感染、腦梗死發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后肺部感染率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組HICH患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

我國原發性腦出血發病率為80%～90%，其中50%～60%是由于高血壓引起[6]。HICH是高血壓最嚴重的并發癥之一，起病急，致殘率和致死率較高；常在患者情緒激動、活動或用力排便時發病，臨床表現為突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語或昏迷等[7]。一旦發生腦出血對患者腦組織的破壞將是不可逆的，若不及時進行治療會導致腦疝或死亡[8]。HICH患者即使有幸存活也多會遺留嚴重的神經功能障礙；HICH治療原則是控制出血、降低顱內壓、預防并發癥和減少二次出血。

臨床治療HICH的主要手術方式包括開顱血腫清除術和微創手術兩大類，傳統開顱手術在客觀條件下治療效果受限[9]；小骨窗清除術是對傳統大骨窗開顱血腫清除術的改進。隨著CT和顯微神經外科技術迅速發展，微創小骨窗清除術優勢明顯，其具有定位準確、創傷更小、操作便捷、對腦組織損傷小、恢復快的優點；有利于減少對人體的不良損害，已成為一種新的趨勢，得到了臨床的廣泛應用[10]。關于HICH手術時機的掌握也頗為重要，超早期小骨窗開顱手術是指在腦出血血腫沒有發生實質性損傷之前進行的血腫清除，在發病6 h內進行穩定血壓和清除血腫，可以更好地對腦組織進行保護，減少并發癥發生率，還可以更好地減少腦組織損害提高療效[11]。本研究結果顯示，觀察組手術、住院時間均短于對照組；且術后1個月觀察組GOS預后評分優于對照組，表明超早期小骨窗微創腦出血清除術安全性較高。

VEGF是一種特異性作用于血管內皮細胞的因子，可激活內皮細胞，促進血管形成，保護神經細胞[12]。相關文獻報道，隨著HICH病程延長，VEGF會逐漸升高[11]。經研究發現，HICH患者顱腔內血腫壓迫周圍血管，引起腦組織缺血、缺氧，導致VEGF應激性分泌。Ang-1作為一種分泌型生長因子，可以加強內皮細胞穩定性，促進血管的形成和成熟[13]。有文獻報道，機體正常情況Ang-1表達較低，當患者出現腦缺血時，會引起Ang-1大量分泌，改善缺血癥狀[14]。本研究結果顯示，與術前比較，2組術后3 d血清VEGF、Ang-1水平降低，且觀察組低于對照組。考慮為術后2組HICH血腫占位效應均得到改善，解除了腦組織缺血；觀察組在發病6 h內進行手術，快速解除患者腦組織缺血，減輕腦組織繼發性損傷。

NSE是神經元中的一種酶，健康人血清水平較低，出現HICH后，隨著神經元的變性、壞死，血腦屏障遭到破壞，機體會釋放大量NSE進入血液[15-16]。NPY為一種肽類物質，會提高患者外周血管阻力，促使血壓進一步升高，加重腦缺氧及腦水腫，抑制神經細胞能量代謝，影響神經功能恢復[17]。BDNF是一種神經營養因子，患者在出現腦出血和缺血后表達減少，其與特定受體結合，可以營養神經元、促進神經元增殖分化[18-19]。本研究結果顯示，與術前比較，2組術后3 d的NSE、NPY降低，BDNF水平升高，且觀察組變化較對照組更顯著；同時觀察組術后肺部感染率低于對照組，表明采用超早期小骨窗開顱術可早期清除患者顱內血腫，有效改善其神經功能；且手術創傷小、患者繼發肺部感染概率低。

綜上所述，HICH患者采用超早期小骨窗血腫清除術可以減少創傷面積，降低住院時間，因手術時間較早可有效改善體內VEGF、Ang-1及神經功能指標，幫助患者快速康復及獨立生活，且安全性較高。