股神經阻滯聯合全麻對老年膝關節置換術患者蘇醒期譫妄的影響分析

武長風

（新汶礦業集團有限責任公司中心醫院 山東 泰安 271208）

膝關節退行性骨關節病是常見的骨關節病變。膝關節置換術是解決膝關節病終末期患者膝關節功能減退的常用方法，能取代受損的膝關節，改善其癥狀[1]。老年患者多伴基礎疾病，手術麻醉難度較高，麻醉相關的并發癥也比較多。蘇醒期譫妄（ED）是手術后較為常見的急性腦功能障礙。ED的發生會增加患者術后發生拔管、跌倒、外傷等意外受傷的幾率，還可能形成術后認知功能障礙，影響患者預后。膝關節置換術多采用傳統的全身麻醉，但是全麻藥物廣泛作用于中樞神經系統，對于ED的影響已得臨床所證實[2]。近年來，股神經阻滯逐漸被應用于膝關節置換術患者的鎮痛，通過注射局麻藥物阻滯股神經沖動的傳導，以達到區域麻醉的效果。研究[3]認為，股神經阻滯能減少術區的操作和疼痛等傷害性刺激的傳導，減輕機體的應激反應，相較全麻，對于循環呼吸的影響小。本次對于股神經阻滯聯合全麻對老年膝關節置換術患者蘇醒期譫妄的影響進行了探討分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年8月我院行全膝關節置換手術的老年患者91例，以抽簽法將其隨機分為試驗組（n=46）和常規組（n=45）。納入標準：（1）年齡在65～80歲；（2）美國麻醉師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ～Ⅱ級；（3）自愿參與；（4）無認知功能及意識功能障礙，簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分≥24分；（5）既往無腦卒中、抑郁癥等精神神經系統疾病史。參與患者知情，并簽署知情同意書。常規組平均年齡（72.32±5.14）歲，MMSE平均評分（27.92±2.81）分，ASA分級：Ⅰ級/Ⅱ級=20/25。試驗組平均年齡（72.50±5.23）歲，MMSE平均評分（27.98±2.70）分，ASA分級：Ⅰ級/Ⅱ級=21/25。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在入室后，建立靜脈通路，常規進行監測生命體征。

1.2.1 常規組予以常規全麻誘導 依次靜注咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg以及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行誘導。待睫毛反射徹底消失后，連接喉罩和麻醉機進行機械通氣。術中予以4.0～10.0 mg/（kg·h）的丙泊酚持續泵注進行麻醉維持，并間斷性靜注順式阿曲庫銨，監測麻醉深度，其維持在50上下。

1.2.2 試驗組則先在神經刺激儀引導下行股神經阻滯，再行全麻誘導。采用貝朗公司的StimuplexHNS11神經刺激儀，先于腹股溝韌帶中點下方約2 cm處尋找定位股動脈，在其外側1 cm處將50 mm電刺激針以與皮膚呈30°的夾角進行穿刺，先將刺激電流設置為1 mA進行刺激神經，待股直肌發生明顯收縮后下降至0.5 mA，若股直肌仍有明顯收縮，說明位置正確，經反復回抽確認無血液即可注入20 mL 0.375%的羅哌卡因進行神經阻滯。5 min后，通過針刺法觀察阻滯范圍，確定阻滯效果，若髕骨及大腿區域無痛感或者痛感顯著減弱視為阻滯成功。然后再行全麻誘導，全麻誘導和麻醉維持的方法同于常規組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者蘇醒時間、拔管時間、全麻藥物的用量，并比較兩組患者在蘇醒期的疼痛程度和譫妄的發生情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，總分10分，疼痛程度越嚴重分值越高。蘇醒期譫妄采用譫妄分級量表（DRS-R-98）進行評定[5]，DRS-R-98量表共有13項，總分越高，程度越嚴重，其中總分＞18分可視為譫妄發生。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術相關指標比較

試驗組的丙泊酚和舒芬太尼的用量少于常規組，蘇醒期疼痛評分低于常規組，蘇醒時間、拔管時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 例數 蘇醒時間/min 拔管時間/min 丙泊酚用量/mg試驗組 46 7.28±1.76 10.94±0.95 377.50±42.62常規組 45 12.43±2.14 14.54±1.12 531.45±49.21 t 12.550 16.549 15.963 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 舒芬太尼用量/mg 蘇醒期疼痛VAS評分/分試驗組 46 1.13±0.19 2.61±0.35常規組 45 1.64±0.23 4.74±0.48 t 11.543 24.226 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患蘇醒期譫妄發生情況比較

試驗組蘇醒期譫妄的發生率為4.35%（2/46），低于常規組的17.78%（8/45），差異有統計學意義（χ2=4.194,P＜0.05）。

3.討論

ED是手術圍術期常見的中樞神經系統并發癥。而老年患者由于中樞神經系統有所退化，因此ED發生率更高。目前ED的影響因素較多，其中麻醉方法、手術創傷、疼痛程度以及應激反應均與ED的發生有一定的關系。全麻是老年膝關節置換術常見的麻醉方式，全麻能對中樞神經系統形成暫時性的抑制，使患者的全身痛覺消失，患者的舒適性相對較高。但是全麻應用芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物，在大劑量應用時會誘發譫妄。且全麻并不能完全阻滯術區的傷害性刺激與中樞神經的傳導，誘發機體的應激反應，血流動力學波動較大，ED的發生率相對較高[6]。

近年來，股神經阻滯聯合全麻的麻醉方式在膝關節置換術中的應用逐漸受到臨床的歡迎。在神經刺激儀的輔助下進行股神經穿刺，注射局部麻醉藥，能阻滯膝關節周邊區域的神經痛覺神經傳導，減少術區的痛感。股神經阻滯聯合全身麻醉，能起到更佳的麻醉鎮痛效果，對于伴有基礎疾病較多的老年人群而言，麻醉的安全性更佳[7]。本次結果顯示試驗組蘇醒期譫妄的發生率低于常規組，差異顯著（P＜0.05）。結果與田芳玲等[8]的研究一致，提示膝關節置換術老年患者應用股神經阻滯聯合全麻，能減少ED的發生，降低譫妄的程度。對于兩組手術相關指標比較，發現試驗組的丙泊酚和舒芬太尼的用量少于常規組，蘇醒時間、拔管時間短于常規組，試驗組蘇醒期的疼痛評分也低于常規組，差異顯著（P＜0.05）。這一結果驗證了既往柳長青等[9]的研究一致，顯示股神經阻滯聯合全麻，可以針對性的對術區進行神經阻滯，發揮更佳的手術麻醉效果，有助于減少阿片類麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時間，且神經阻滯的鎮痛持續時間較長，減少機體蘇醒期因為疼痛刺激造成的應激反應。分析股神經阻滯聯合全麻能減少ED的原因可能是兩者聯合，減少了阿片類全麻藥物的用量，且股神經阻滯的鎮痛時間更長，能減少蘇醒期的疼痛，而阿片類藥物和疼痛是發生ED的獨立危險因素[10]，因此能減少ED的發生。

綜上所述，老年膝關節置換術中，應用股神經阻滯聯合全麻，能減少全麻藥物的用量，減輕機體的應激反應和疼痛反應，從而降低蘇醒期譫妄的發生率。