慢性病綜合管理模式在社區高血壓患者管理中的應用效果分析

夏 亮

（上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心防保科 上海 200443）

目前，隨著生活質量的提高，我國慢性非傳染性疾病（簡稱“慢病”）人口不斷上升，慢病負擔已占總疾病負擔的70%左右[1]。隨著社會的發展，人口老齡化越來越嚴重，老年人的健康狀況日益受到關注，高血壓作為社區老年人最常見的慢性病之一，也是導致老年人心血管疾病的主要危險因素[2]。社區衛生院作為我國醫療管理體系中的重要組成部分，在干預和管理以高血壓為代表的慢病方面能發揮基礎作用的優勢。但隨著基本公共衛生服務項目擴大，服務對象人群越來越多，傳統的服務模式工作效率較低，對患者服藥依從性和不健康生活方式矯正缺乏有效的持續性干預[3]。于是人們開始探索更加行之有效的管理措施，由于互聯網平臺的應用，使高血壓的干預有了新模式，更利于解決傳統慢病自我管理的瓶頸問題[4]。本文分析了慢性病綜合管理模式應用于社區高血壓患者管理工作中的實際效果，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取3800例本地社區衛生服務中心在2018年10月—2020年10月內管理的慢性高血壓患者，按照管理模式的區別，使用隨機數表法將其劃分為兩組。對照組（n=1900）：男性1100例，女性800例，年齡54～77歲，平均年齡（67.18±2.31）歲，病程1～7年，平均病程（5.28±0.47）年；研究組（n=1900）：男性1150例，女性750例，年齡55～79歲，平均年齡（66.96±2.33）歲，病程2～8年，平均病程（5.30±0.52）年。經兩組的基礎資料對比顯示，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。入選標準：①精神狀態穩定、認知能力正常；②確診符合慢性高血壓的臨床癥狀；③病歷資料完整者。排除標準：①患有急性傳染疾病；②溝通功能障礙；③拒不配合管理治療和中途退出者。

1.2 方法

對照組給予基礎慢性病管理模式，對患者定期實施常規體檢，通過門診隨訪進行語言宣講基礎醫學常識，并強調日常注意事項等。研究組給予慢性病綜合管理模式，具體措施如下：①通過分發宣傳冊、播放健康宣傳片等方式，結合口頭宣教對患者進行高血壓的醫療知識科普；召開專家座談會，向患者傳達高血壓的治療是一個長期持久的過程，不可半途而廢，并對其提問予以耐心解答；組織病友交流會，讓治愈患者講述成功經驗，加強患者之間的互相交流，逐漸樹立治療自信心。②預留患者的聯系方式，每隔一周進行一次電話隨訪，詢問患者的血壓現狀和用藥情況，并告誡其日常注意事項；定期上門隨訪，檢測患者的心率、血壓等重要體征指數，并記入個人病歷檔案；反復強調用藥療程，嚴格執行謹遵醫囑的治療原則。③飲食上建議患者將每日的食鹽攝入量控制在6 g以內，減少食用腌制食品及含鈉量較高的食物；鼓勵進食新鮮的果蔬、豆類等食材，補充人體所需的鉀元素、蛋白質等；保持飲食規律性和營養均衡；禁煙禁酒，加強日常體育鍛煉，保證充足的睡眠時間。④建立QQ群或微信公眾號，提供全天候的人工咨詢服務，對應常見的高血壓問題在平臺上給出解決方案和影像資料，每天上傳有關高血壓的防治技巧，逐步引導患者開展醫學常識學習。

1.3 評價標準

測量兩組患者干預前后的舒張壓及收縮壓水平，將兩組數據予以對比分析。以生活質量評分量表為依據，評估兩組的自理能力、運動能力、機體功能、心理健康等指數，每項分值為0～100分，評分越高則說明生活質量水平越高。使用醫療管理滿意度問卷展開調查，統計二者的管理滿意率，85分及以上視為滿意，60～85 分視為比較滿意，低于60分則視為不滿意，管理滿意率=（滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

將數據輸入SPSS 21.0軟件，分析對比血壓水平指數和生活質量評分以t檢驗，表示為（±s）；以率（%）表示管理滿意率，結果檢驗用χ2,P＜0.05差異有統計學意義。

2.結果

2.1 比較兩組干預前后血壓水平

干預前，對照組與研究組的血壓指數無顯著差異（P＞0.05）；干預后，研究組的2項血壓數據都低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后血壓水平比較（±s，mmHg）

表1 兩組干預前后血壓水平比較（±s，mmHg）

組別 例數 收縮壓干預前 干預后研究組1900 141.79±12.81 134.77±10.07對照組1900 141.83±12.75 138.59±11.32 t 0.097 10.990 P 0.932 0.001組別 例數 舒張壓干預前 干預后研究組1900 93.51±11.43 84.03±8.14對照組1900 93.34±11.38 90.17±10.38 t 0.459 20.289 P 0.646 0.001

2.2 比較兩組生活質量評分

對比生活質量評分，研究組在4項指標上均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質量評分比較（±s，分）

表2 兩組生活質量評分比較（±s，分）

組別 例數 自理能力 運動能力 機體功能 心理健康研究組1900 92.11±2.81 93.08±2.76 94.31±2.22 95.78±2.82對照組1900 83.17±2.53 85.62±2.45 85.38±2.17 86.29±2.74 t 103.060 88.110 125.386 105.206 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組管理滿意度比較

對照組的管理滿意率為82.00%，顯著低于研究組的93.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組管理滿意度比較[n（%）]

3.討論

社區是高血壓治療干預的基層醫療機構，其受眾面廣泛，可提升患者對自身疾病的控制度，減輕疾病給患者造成的影響[5]。由于多數患者對高血壓疾病的相關知識及自我保健意識等相關因素缺乏了解，致使血壓控制效果不佳[6]。而且多數基層服務機構也普遍面臨著人手不足、專業醫師缺乏等問題，因此，需要科學的管理模式介入干預。

傳統的基礎慢性病管理模式雖有一定成效，但在降低血壓水平方面的效果不甚理想，對患者生活質量的改善也難以得到大部分患者的認可。而“互聯網+”相關技術則在社區慢性病管理能力方面提供了另一解決途徑[7]。這一模式通過上報轄區病人的血壓管理情況，對病人的原始病案資料存檔管理以備核查，保證了數據的真實性[8]。本次研究結果顯示，慢性病綜合管理模式明顯降低了患者的舒張壓及收縮壓水平，并且還全方面的提升了日常生活質量，取得了高達93.00%的管理滿意率。

綜上所述，慢性病綜合管理模式在社區高血壓患者管理中的應用效果理想，不僅能降低患者的血壓指數，而且還能提高生活品質，具有臨床應用價值。