老年非酒精性脂肪肝患者25(OH)D3水平與胰島素抵抗、氧化應激的相關性

謝文秀,張春燕,于曉紅

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指非酒精性及其他明確因素導致的、以肝細胞脂肪變為特征的臨床病理綜合征。隨著人們生活水平的提高，肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病的流行，NAFLD呈逐年上升趨勢[1]。目前NAFLD的發病機制并未完全闡明，大量證據表明，胰島素抵抗和氧化應激在NAFLD的發生發展中發揮了重要作用[2]。維生素D是人體常見的類固醇激素，具有調節鈣、磷代謝及維持骨穩態的作用。近年研究發現，維生素D除了調節骨代謝作用外，還具有多種生物學作用，如維生素D可以減少氧自由基的產生和脂質體過氧化，增加脂肪細胞對葡萄糖的攝取，增強葡萄糖轉運蛋白4的活性，減輕氧化應激、增強胰島素的敏感性[3-4]。另外，老年人常患有肥胖、糖尿病等代謝性疾病，且戶外活動和光照時間減少，是NAFLD并維生素D缺乏的高危人群。且目前有關老年NAFLD患者維生素D水平與胰島素抵抗和氧化應激的相關研究較少。因此，本研究通過觀察老年NAFLD患者維生素D水平的變化及與胰島素抵抗、氧化應激的相關性，以期對老年NAFLD的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-01至2020-04在本院診治的125例老年NAFLD患者為觀察組，其中男69例，女56例，年齡60～75歲，平均(64.8±7.5)歲。根據2011年美國內分泌學會維生素D正常范圍診斷標準[5]，將NAFLD患者分為維生素D缺乏(25(OH)D3<20 ng/ml)組30例、維生素D不足(20 ng/ml≤25(OH)D3<30 ng/ml)組52例和維生素D正常(25(OH)D3≥30 ng/ml)組43例。另選取同期老年健康體檢者30例作為對照組，男16例，女14例，年齡61～74歲，平均(65.5±8.0)歲。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：觀察組入選患者符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》中NAFLD臨床診斷標準[6]。排除標準：有過量飲酒史(折合乙醇含量男性每周≥140 g，女性≥70 g)、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等疾病；存在營養不良、藥物性肝損傷、甲狀旁腺功能亢進等疾病；合并有嚴重心、腦、肺、腎功能障礙或嚴重感染；近3個月正在服用維生素D或影響其代謝的藥物。

1.3 方法 收集患者的性別、年齡等一般臨床資料，計算體重指數(BMI)。所有患者禁食8～12 h，于清晨空腹取靜脈血5 ml，全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、血糖(FBG)等指標。化學發光法測定空腹胰島素(FINS)及25(OH)D3水平；使用穩態模式計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)：HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5；硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛(MDA)活性；終點法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)活性；二硫代硝基苯甲酸比色法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)含量。

2 結 果

2.1 兩組一般情況、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化應激指標的比較 觀察組患者25(OH)D3缺乏或不足比例(65.60%)顯著高于對照組(36.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組25(OH)D3、SOD、GSH-Px水平顯著下降，BMI、FINS、HOMA-IR及MDA水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組年齡、性別構成比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般情況、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化應激指標對比

2.2 觀察組不同維生素D水平患者臨床指標、HOMA-IR、氧化應激指標的比較 與維生素D正常組相比，維生素D缺乏組和不足組FINS、HOMA-IR、MDA水平顯著升高，SOD、GSH-Px水平顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；其中維生素D缺乏組以上各指標水平高于或低于維生素D不足組，差異有統計學意義(P<0.05)。三組BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG水平差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 不同維生素D水平組臨床指標、HOMA-IR、氧化應激指標對比

2.3 觀察組25(OH)D3與HOMA-IR、氧化應激指標的相關性分析 Pearson相關分析顯示，觀察組25(OH)D3水平與HOMA-IR、MDA呈顯著負相關(r=-0.395，r=-0.328，P均<0.05)，與SOD、GSH-Px呈顯著正相關(r=0.388，r=0.376，P均<0.05)，而與BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG、FINS的相關性均不顯著。見表3。

表3 25(OH)D3與常規臨床指標、HOMA-IR、氧化應激指標的相關性分析

3 討 論

隨著人們生活水平的改善和飲食結構的變化，NAFLD發病率呈逐漸上升趨勢，已成為我國慢性肝病的首要原因[7]。因老年人體力活動下降，且常伴隨高脂血癥、肥胖、代謝紊亂， NAFLD的患病率較非老年人明顯升高[8]。維生素D是人體必需的類固醇激素，是調節機體鈣、磷代謝的主要激素。近年研究發現，維生素D除了調節鈣磷代謝的作用外，還與肥胖、糖尿病、代謝綜合征等多種代謝性疾病相關[9，10]。NAFLD被認為是代謝性疾病在肝臟的表現。Liu等[11]發現維生素D缺乏人群NAFLD患病率明顯升高。賴勇昌等[12]證實，血清維生素D水平與NAFLD的發生及嚴重程度相關，維生素D下降是NAFLD的危險因素。本研究結果顯示，老年NAFLD患者維生素D水平較健康老年人明顯下降，缺乏和不足的比例為65.6%，明顯高于健康老年人，與國內外學者的研究一致，提示老年NAFLD患者大多存在維生素D缺乏和不足。

研究表明，胰島素抵抗在NAFLD的發生中發揮了重要作用。胰島素抵抗存在時，胰島素抑制脂肪分解的能力下降，血液中游離脂肪酸水平明顯升高，游離脂肪酸大量進入肝臟，造成肝內脂質堆積，加速NAFLD的發展[13]。維生素D可以與胰腺及外周組織的胰島素受體結合，增強胰島素的分泌；還可增強轉錄因子活性，調節細胞內鈣離子水平，改善胰島素抵抗[14]。氧化應激是導致NAFLD發生發展的另一關鍵因素。NAFLD時，游離脂肪酸明顯增多，其不僅沉積于肝臟引起肝臟脂肪變，并且能激活過氧化物酶體、內質網的氧化應激反應，產生大量活性氧等產物，導致脂質過氧化，引起肝細胞損傷[15]。MDA是氧自由基攻擊多不飽和脂肪酸形成的脂質過氧化物之一，其含量可反映機體受氧自由基攻擊的嚴重程度。SOD、GSH-Px均是機體抗氧化應激的抗氧化酶。MDA增高和SOD、GSH-Px下降反映了機體存在氧化應激增強和抗氧化應激減弱的失衡。多項研究顯示，維生素D可以減少脂肪酸的合成、上調抗氧化酶基因的表達、抑制過氧化物生成，減輕氧化應激，恢復氧化和抗氧化的失衡[16-18]。徐小勇等[19]發現，維生素D缺乏或不足NAFLD患者氧化應激指標顯著升高，補充維生素D治療后體內氧化應激顯著改善。

本研究結果顯示，老年NAFLD患者HOMA-IR、MDA水平較健康老年人明顯升高，SOD、GSH-Px水平明顯下降，提示老年NAFLD患者存在明顯胰島素抵抗與氧化應激；維生素D缺乏組和不足組HOMA-IR、MDA水平較維生素D正常組明顯升高，SOD、GSH-Px水平明顯降低。隨著維生素D水平的下降，HOMA-IR、MDA逐漸上升，SOD、GSH-Px水平逐漸下降。相關分析提示25(OH)D3水平與HOMA-IR、MDA呈顯著負相關，而與SOD、GSH-Px顯著正相關，與性別、年齡、BMI、血脂、肝功能的相關性不明顯。提示維生素D水平與胰島素抵抗和氧化應激獨立相關，維生素D的缺乏可能參與了胰島素抵抗和氧化應激的發生。

綜上所述，老年NAFLD患者維生素D水平明顯下降，且與胰島素抵抗和氧化應激密切相關。可將維生素D水平做為評估NAFLD胰島素抵抗及氧化應激的重要指標。補充維生素D有望成為治療NAFLD的重要手段，其臨床療效有待進一步行臨床試驗加以證實。