Acapella Duet聯合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對穩定期支氣管擴張癥患者的療效觀察

丁薇 黃佳茹 魯曉怡 薛楓 趙云峰

支氣管擴張癥(支擴癥)患者支氣管壁結構破壞，導致黏液清除障礙，易于細菌定植，從而反復發生化膿性感染及氣道炎癥，氣道粘液高分泌，進一步加重氣道結構的破壞引起惡性循環[1]。英國胸科學會和歐洲呼吸學會支擴診治指南已將氣道廓清技術列為支擴癥患者的首選治療[2]。Acapella Duet是一種新型便攜式正壓振動排痰設備，具有加壓呼吸和振動的雙重功效，能有效清除氣道粘液的物理方法之一。N-乙酰半胱氨酸是一種具有祛痰、抗炎、抗氧化、抗生物膜等作用的粘液溶解劑，研究證實霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對支擴癥患者有顯著療效[3]。本研究將Acapella Duet物理技術聯合霧化吸入藥物干預，旨在觀察聯合治療對穩定期支擴癥患者肺功能、生活質量及病情嚴重度的影響。

資料與方法

一、 研究對象

選擇上海市浦南醫院呼吸科2018年1月至2019年6月出院的90例穩定期支擴癥患者為研究對象。所有入組患者均符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》(2012版)[4]中制定的診斷標準。隨機分為觀察A組、觀察B組和對照組，每組30例。最終觀察B組失訪2例，觀察A組因霧化吸入N-乙酰半胱氨酸有惡心嘔吐等消化道不良反應中斷治療2例，總共86例納入此項研究。年齡55～79歲，平均(65.1±7.3)歲。觀察A組男13例(46.4%)，女15例(53.6%)，年齡57～79歲，平均(65.4±6.8)歲，病程(16.8±6.3)年；觀察B組男14例(50%)，女14例(50%)，年齡55～76歲，平均(64.7±7.6)歲，病程(15.9±5.7)年；對照組男14例(46.7%)，女16例(53.3%)，年齡60～78歲，平均(65.8±7.2)歲，病程(16.2±6.8)年；三組患者性別、年齡、病程均無差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

入選標準：1)臨床上有反復咳嗽、咳膿痰、伴或不伴有咯血等典型支擴癥狀，穩定期仍咳較多粘痰；2)HRCT符合支氣管擴張征象，且累及2葉或2葉以上。

排除標準：1)肺囊性纖維化；2)變應性支氣管肺曲霉病； 3)活動性結核；4)近半年有咯血病史；5)嚴重心、肝、腎功能不全；6)認知障礙和精神異常等不能配合治療的患者。

二、研究方法

1. 對照組患者出院時根據病情給予常規止咳化痰等對癥治療。觀察B組在此基礎上加用Acapella Duet振動正壓排痰，觀察A組在Acapella Duet振動正壓排痰同時連接專用接口霧化吸入N-乙酰半胱氨酸，總療程為6個月。由呼吸治療師對患者及家屬進行專業培訓，通過定期復診及電話隨訪，及時了解患者治療計劃實施情況。

2. 觀察組患者應用Acapella Duet (美國Smith Medical ASD公司生產) 裝置，具體操作方法按照設備規范的操作流程[5]。患者每次正壓呼氣3～4次，每次持續時間約15～20 min。觀察A組患者將Acapella Duet裝置通過專用接口連接小容量噴霧器，噴霧器中放入3 mL(300 mg)N-乙酰半胱氨酸霧化溶液(意大利贊邦制藥生產，商品名：富露施)，振動正壓排痰的同時予以霧化吸入，每天2次。

三、觀察指標：

1. 肺功能測定：采用德國耶格肺功能儀測試第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占預計值%(FEV1%)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)。

2. 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分：依據患者的臨床癥狀、活動能力、疾病影響三部分進行評分統計?？偡譃?～100分，評分越高表示對生活影響程度越大，生活質量越差。

3. 參照Martínez-García等[6]提出的支擴癥嚴重程度評分標準(FACED評分)，包括 FEV1%、年齡、銅綠假單胞菌定植、病變累及肺葉數、改良版醫學研究委員會呼吸困難問卷(modified Medical Research Council，mMRC)分級五個方面，對支氣管擴張癥的嚴重程度進行評分。FACED評分范圍為0～7分，0～2分為輕度，3～5分為中度，6～7分為重度。評分越高，患者的預后越差，5年死亡率越高。

四、統計學方法

數據采用SPSS 23.0軟件統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用例數(百分比)表示。三組之間的比較先采用單因素方差分析，再采用SNK-q檢驗進行兩兩比較，同組治療前后比較采用配對t檢驗的方法。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、三組患者肺功能比較

三組患者治療前肺功能指標中FEV1、FEV1%、FEV1/FVC差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后上述指標無明顯差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組治療6月后上述指標均明顯高于治療前及對照組治療后的指標(P<0.05)，且治療后觀察A組較觀察B組肺功能指標明顯上升(P<0.05)(見表1)。

表1 三組患者肺功能相關指標比較

二、三組患者圣喬治呼吸問卷評分比較

三組患者治療前SGRQ評分差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后SGRQ評分無明顯差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組6月后SGRQ評分均明顯低于治療前及對照組治療后的評分，且治療后觀察A組較觀察B組評分明顯下降(P<0.05)(見表2)。

表2 三組患者SGRQ評分比較

三、三組患者FACED評分比較

三組患者治療前FACED評分均無明顯差異(P>0.05)；對照組FACED評分治療前后無統計學差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組6月后FACED評分均明顯低于治療前及對照組治療后的評分，且治療后觀察A組較觀察B組評分明顯下降(P<0.05)(見表3)。

表3 觀察組和對照組FACED評分各項指標比較

討 論

支氣管擴張癥是一種危害人類健康的慢性氣道炎性疾病，氣道黏液高分泌及清除障礙是其主要特征之一。對于穩定期患者的管理，減輕患者臨床癥狀、改善肺功能、阻止疾病進展、減少病死率是極其重要的目標[4]。

Acapella Duet作為一種胸部物理治療方式,有加壓呼吸和振動的功效, 同時具有支持霧化治療的優勢。正壓呼氣維持遠端氣道在呼氣期間保持開放,使充氣不均或陷閉的肺泡重新充盈[7]。同時呼氣時產生 0～30 Hz 的振動,不僅改善患者通氣功能而且便于痰液進入中央氣道,更容易通過咳嗽排出[8]。研究表明，霧化時使用振動呼氣末正壓裝置，可明顯降低氣溶膠顆粒大小，便于霧化藥物在肺內的傳輸，讓藥物更好地進入到肺遠端小氣道充分發揮作用[9]。N-乙酰半胱氨酸是一種常用的黏液溶解劑，在打破支氣管擴張癥“惡性循環”(感染-氣道炎癥-氣道損害)的多個環節均可發揮一定的作用[3]。其化學結構中的巰基，使痰液中二硫鍵斷裂，降低痰液的黏稠度，便于痰液咳出。在抗感染方面，可協助抗生素更好地發揮清除致病菌的作用，減輕氣道炎癥反應。同時破壞銅綠假單胞菌的生物被膜，對銅綠假單胞菌有抑菌作用[10]。本研究將Acapella Duet呼吸振動正壓排痰物理技術與霧化吸入N-乙酰半胱氨酸的藥物干預聯合，觀察聯合治療的臨床療效。

圣喬治呼吸問卷包括臨床癥狀、活動能力、疾病影響三部分，是僅有的在支擴癥中得到驗證的生活質量評分之一[11]。FACED評分是通過五個方面對支擴癥的嚴重程度進行評分，是目前國際上反映支擴癥嚴重程度及預測未來5年病死率確切的評分系統。本研究針對穩定期支擴癥患者，尤其是囊狀支擴患者痰多、痰粘稠不易咳出等特點，應用Acapella Duet裝置振動正壓排痰，聯合或不聯合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸，通過比較三組患者的肺功能、SGRQ評分、FACED評分，綜合判斷患者生存質量、運動耐力、病情嚴重度及預后的變化。

最終研究結果顯示，觀察A組、觀察B組和對照組治療前肺功能指標、圣喬治問卷評分、FACED評分均無明顯差異。觀察組經過6個月的排痰干預，上述肺功能指標較治療前、對照組6月后均明顯上升，且觀察A組較觀察B組上升更明顯。SGRQ評分、FACED評分較治療前、對照組6月后均明顯下降，且觀察A組較觀察B組下降更明顯。說明Acapella Duet裝置通過減輕支氣管擴張癥患者氣道腔內黏液阻塞，減小氣道阻力，改善患者的肺通氣功能，提高患者生存質量及運動耐力，減輕支氣管擴張癥病情嚴重度。銅綠假單胞菌是支氣管擴張癥穩定期患者中最常見致病微生物，占痰培養的29.7%[12]。它可導致支氣管擴張患者肺功能惡化、反復急性加重,增加病死率。故清除銅綠假單胞菌定植可改善疾病預后。觀察B組應用Acapella Duet后銅綠假單胞菌定植減少，觀察A組Acapella Duet聯合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸更加有效的清除銅綠假單胞菌定植，說明Acapella Duet裝置排痰的同時有清除病原體作用，另N-乙酰半胱氨酸具有破壞銅綠假單胞菌生物被膜，起到了協同效應。由于痰液有效的排出，部分擴張的支氣管炎癥減輕，管壁變薄，觀察A組、觀察B組治療后肺CT征象提示累及肺葉數減少，與李威[7]等研究相符。

綜上所述，對于穩定期支氣管擴張癥患者Acapella Duet聯合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸能顯著改善患者肺功能，減輕病情嚴重程度，提升生存質量。該裝置安全方便有效，患者易接受，聯合霧化吸入治療，藥物局部作用強，全身副作用小。但目前醫務人員普遍對支氣管擴張癥患者的康復管理關注度不高，亟待加強。我們期待未來大樣本多中心研究，以進一步探討支氣管擴張癥患者的氣道廓清問題。