HRCT診斷活動性肺結核間質改變的價值觀察

劉樹榮 孫培培 侯學靜 王強 姜立杰

結核病是由結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)感染引起的慢性傳染性疾病，近年來隨流動人口、耐藥結核桿菌與抗結核藥物種類增多，結核病尤其是活動性肺結核發病率在全世界范圍內呈升高趨勢，且成為全球關注的重大公共衛生問題之一[1-2]。影像學檢查是肺結核病，尤其是涂陰肺結核的重要診斷依據，且和以往胸片相比，CT在空間與密度分辨率方面更有優勢，隨著現代影像學技術快速進展，多層螺旋CT檢查已發展為肺結核診療的重要影像學手段[3]，其中高分辨率CT(high-resolution computed tomography,HRCT)在發現細小、隱匿病灶、鑒別可疑病灶、評估并發癥及確定病灶是否有活動性方面，有著不可替代的作用[4]，HRCT評分標準在活動性肺結核中應用價值也受到了關注。本文主要分析HRCT對活動性肺結核患者肺間質改變的評估價值，結果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3月～2019年5月哈勵遜國際和平醫院收治的120例活動性肺結核患者。入院均以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咯血、發熱為主要表現，經臨床診斷為活動性肺結核[5]，痰結核菌涂片檢查陽性32例，涂片陰性但培養陽性12例，經肺活檢、纖支鏡活檢病理證實20例，56例經臨床觀察治療排除其他疾病而診斷為肺結核，且所有入組對象影像學資料完整，圖像質量符合要求，可用以分析。排除合并糖尿病、腫瘤、免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺疾患者。

二、方法

1 檢查方法 采用GE公司Light speed VCT XT 64排128層螺旋CT進行高分辨檢查。掃描參數：層厚10 mm，層間距10 mm，螺距：1.375，電壓110 Kv，電流200 mA，技術參數為電壓120 Kv，電流260 mA，層厚2 mm，層間距2 mm，應用高分辨率骨重建算法。所有病例均在治療前、治療中(強化期末)、治療結束(療程結束后)對肺部病變區域進行HRCT檢查，自肺尖至肺底逐一記錄CT影像學特點及治療前后變化規律。所獲取的數據傳送至ADW 4.6工作站進行后處理。

2 圖像分析 由4名有豐富經驗的高年資放射科醫師共同閱片，主要觀察病變分布特點、形態特點，實質病變包括氣腔改變(氣腔結節或腺泡結節、小葉性與亞段實質、段性實變、葉性實變、球形病變及團塊影)；實質、間質混合病變及伴隨征象：磨玻璃影，合并空洞(厚壁、無壁與薄壁)及支氣管擴張。

3 肺間質改變判定標準及分組 判斷標準：以間質性病變為主，表現為軸心間質、周圍間質、間隔間質增厚。肺間質內可見微結節、毛玻璃樣改變、支氣管血管束增粗、牽拉性支氣管擴張、樹芽征、小葉間隔線樣增厚、胸膜下間質增厚與網格狀改變、小葉內線樣影或網絡狀改變、蜂窩狀改變等。依據是否存在肺間質改變將其分為研究組(存在間質病變組)、對照組(不存在間質病變)。

4 主要HRCT征象判斷標準 影像學征象判斷標準：樹芽征：直徑在2～4 mm左右的分支線樣陰影及小葉中心結節影；肺實變：邊緣較模糊，存在小葉樣實變陰影，直徑在8～20 mm間；節段性分布小葉中心結節影：包括樹芽征在內的呈節段性分布且直徑在5～8 mm的小葉中心結節影，可能伴分枝樣線影；后壁空洞：空洞洞壁厚度>3 mm以上[6-7]。

三、觀察指標

分析肺間質病變發生特點、分布部位與特征，比較研究組、對照組治療前、治療中和療程結束時HRCT影像特征變化，肺間質改變者HRCT征象與病灶吸收的關系。

四、統計學方法

結 果

一、基線資料比較

本次入組的120例對象中，81例存在間質改變納入研究組，其余39例無間質改變納入對照組。研究組男性比例高于對照組，年齡低于對照組(P<0.05)，兩組其他一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 基線資料比較

二、肺間質改變影像學特點

肺結核間質病變好發于兩上肺野，主要累及右肺上葉尖段與后段12例(14.81%)、左肺上葉尖后段10例(12.35%)、右下葉基底段15(18.52%)及左下葉基底段11例(13.58%)，且病變呈雙肺彌漫性分布，主要為片狀蔓延或沿支氣管樹分布，小葉內間質異常為間質改變的主要HRCT表現，包括小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征等，樹芽征的出現早于小葉間隔增厚，依據間質類型分布為軸心間質異常20例(24.69%)、周圍間質異常33例(40.74%)、間隔間質異常28例(34.57%)，伴發實變影、支氣管播散、氣道增厚伴擴張、空洞、肺大皰、氣胸。見表2、圖①～⑥。

表2 肺間質改變影像學特點

注：圖①～④，患者男，34歲，圖①、②示雙肺有多發微結節聚集，呈簇狀，可觀察到支氣管血管束(箭頭)、小葉內間隔(箭頭)、小葉間隔、結節狀增厚與胸膜下結節(箭頭)、磨玻璃影，圖②示右肺可發現反暈征，右側葉間胸膜增厚，痰涂片陰性，痰培養陽性；圖③、④示經標準的抗結核治療4個月后病灶較之前有所吸收。圖⑤～⑥：患者女，48歲，圖⑤示左肺上葉多發微結節聚集，且呈簇狀，小葉內間隔增厚(箭頭)，雙肺上葉顯示小葉中心微結節與樹芽征(箭頭)，痰涂片陰性，痰培養陽性；圖⑥為抗結核治療12個月后復查結果，發現病灶明顯吸收。

三、肺間質改變患者治療前后HRCT改變比較

81例發生間質改變的活動性肺結核患者，經規范的抗結核治療后病變區陰影逐漸變淡，范圍縮小，治療結束時，小葉內細網織線影、微結節、樹芽征、磨玻璃密度影可大部分吸收。其中25例(30.86%)病灶明顯吸收，稍有吸收21例(25.93%)，無明顯吸收35例(43.21%)，有吸收者納入吸收組，無明顯吸收者納入未吸收組。吸收組、未吸收組治療中與治療前各HRCT影像比較差異無統計學意義(P>0.05)，而治療結束時吸收組小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征檢出率明顯低于治療前及治療中(P<0.05)；吸收組小葉內細網織線影、微結節檢出率，低于未吸收組(P<0.05)(見表3)。

表3 肺間質改變患者治療前后HRCT改變比(n=81)

四、肺間質改變者HRCT征象與病灶吸收的關系

相關分析顯示，活動性肺結核患者HRCT征象中，小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征與病灶吸收有明顯負相關性(P<0.05)，其他HRCT征象與病灶吸收的相關性不顯著(P>0.05)(見表4)。

表4 肺間質改變者HRCT征象與病灶吸收的關系

討 論

結核病是由單一致病菌導致死亡最多的疾病，個體一旦感染結核茵后，將終身攜帶病菌，約有10%～15%的感染者會在一定條件下發展為繼發性結核病，成為新患者并繼續傳染給其他人[8]。X線、CT等為診斷肺部疾病的重要手段，其中X線檢查操作簡單易行，但對于肺局部隱匿病灶及重疊部分分辨率低，對于有縱隔淋巴結、肺氣腫與胸腔積液者顯示清晰度也欠佳，從而導致漏診誤診；CT是診斷肺結核及判斷治療效果的有效手段，尤其是多層螺旋CT與傳統放射線X線包括數字化CR、DR相比可更早期發現肺結核病變[9]，特別是以間質改變為主的繼發性肺結核。而HRCT有較高的分辨率及清晰度[10]，隨肺部HRCT廣泛應用，越來越多伴發間質改變的肺結核受到臨床和影像醫生關注[11]。

本次研究發現，肺結核間質病變好發于兩上肺野，主要累及右肺上葉尖段與后段(14.81%)、左肺上葉尖后段(12.35%)、右下葉基底段(18.52%)及左下葉基底段(13.58%)，且病變呈雙肺彌漫性分布，主要為片狀蔓延或沿支氣管樹分布，這與關曉輝[12]的觀察結果(肺間質病變以雙肺上葉尖、后段、下葉背多見，且沿支氣管樹、節段分布或小葉分布為特征)相近，因而肺結核累及范圍廣，以間質為主，多以結核爆發部位肺葉中間、葉間胸膜為特征，這可與其他肺間質疾病多以雙下肺近胸膜下間質起病為特點的影像學進行鑒別[13-14]。此外上述學者也指出，以間質改變為主的活動性肺結核好發于青壯年，而本研究也發現，研究組男性比例高于對照組，年齡低于對照組，表明肺間質改變在青年男性的活動性肺結核中發生率高，考慮是因為青年男性有吸煙、酗酒等不良生活習慣，使肺間質病變更嚴重[15]。

早期Okada等[16]發現氣道播散、小葉間質內細小結核肉芽腫、干酪壞死結節及輕度間質纖維化等因素是小葉內間質異常HRCT表現的主要病理基礎。本研究發現，小葉內間質異常為間質改變的主要HRCT表現，包括小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征等，依據間質類型分布可分為軸心間質異常、周圍間質異常、間隔間質異常，這與以往李寶學[17]的觀察結果有相近之處。造成肺間質病變HRCT影像表現的病理基礎可能為MTB感染后早期沿著支氣管播散，主要導致小、細支氣管壁與肺泡內過敏和炎癥反應，炎癥細胞浸潤間質導致水腫、增生、極化，最終引起纖維化進程，因而間質累及的順序多由軸心間質與小葉內間質為主，繼而為間隔間質與胸膜下間質異常，最后引起肺結核改變，雖然發生時間上存在重疊，但總體趨勢基本一致[18]。本次發現肺間質病變的伴發征象以實變影、支氣管播散、氣道增厚伴擴張、空洞、肺大皰、氣胸為主，多位于肺結核好發部位，多葉段、多形態、密度不均勻，也是影像學診斷的主要依據，與既往研究[19]結論相近。此外本次肺結核間質病變的肺-肺界面(病變邊緣)可檢出小葉內細分支樣結構影及與之相連的微結節影，呈樹芽征樣影像，部分病灶邊緣可顯示小葉間隔早期細線樣增厚，在數個小葉間隔線連在一起時使病變區清晰可見，同時本次也發現樹芽征多較小葉間隔增厚更早發生，表明肺結核處于早期或進展狀態，且樹芽征可能為引起外圍間質及肺泡間質異常的主要原因。

路希偉等[20]發現，肺結核間質病變的HRCT主要表現為小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征等，也可合并氣道壁增厚、融合性實變、空洞、結節等征象，在經抗結核治療后間質病變吸收較緩慢，但在療程結束時大部分均吸收。本次研究發現，經規范的抗結核治療后，30.86%病灶明顯吸收，稍有吸收25.93%，無明顯吸收43.21%，吸收組、未吸收組治療中與治療前各HRCT影像比較差異無統計學意義，表明在抗結核治療2～3個月的強化治療末期病變陰影開始趨于變淡、稀疏，范圍縮小，經抗結核治療后肺內滲出、增殖性病灶減少，但間質性改變減輕的效果較滲出增殖性病灶的吸收慢，較少完全吸收，需要更長時間的規范化治療和觀察[21]。本次81例肺間質病變者在治療結束時，吸收組小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征檢出率明顯低于治療前及治療中，而其他征象不易發生改變，小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征等影像學征象對治療有一定借鑒意義，本次治療結束時吸收組小葉內細網織線影、微結節檢出率低于未吸收組，這表明在治療療程結束時病灶吸收但仍有小部分HRCT征象檢出，然而可觀察到其小葉內細網織影明顯變細，其中小葉內細網織線影、微結節影經常規抗結核治療后吸收較緩慢，提示此類病變干酪性肉芽腫與部分間質纖維增生同時存在的可能性，但本次療程結束未發現蜂窩狀肺間質纖維化終末期改變，可能與纖維增生程度較輕有關[22]，后期仍需進一步隨訪觀察證實。

本研究相關性分析顯示，活動性肺結核患者HRCT征象中，小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征與病灶吸收有明顯負相關性，表明HRCT對于評估活動性肺結核患者肺間質改變有重要意義。HRCT完全不受肺組織結構重疊影響，利用多排探測器陣列，可同時多方位、多角度成像以采集多個層面數據，明顯縮短容積掃描時間，且成像分辨率與清晰度較高，后期對肺部任意平面進行圖像重建，對小的肺結節更敏感，因而可快速、準確、清晰觀察微小病灶，提高診斷準確率，而間質異常(尤其是小葉內間質異常)可作為一種獨特征象出現于活動性肺結核的診療中，HRCT有望作為診斷及評價肺間質改變為主的活動性肺結核治療轉歸較理想的影像學方法[23]。

綜上所述，活動性肺結核患者HRCT肺間質改變以小葉內間質異常為主，可見小葉內細網織線影、微結節、磨玻璃影、樹芽征等，經規范的抗結核治療后，病灶有所吸收，其中小葉內細網織線影、微結節吸收較慢，需要更長時間的治療與觀察。