建立可視化列線圖預(yù)測(cè)腹腔感染的預(yù)后*

谷興麗 唐丹丹 楊春波 于朝霞

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054)

腹腔感染(Intra-abdominal infections，IAI)。病死率高達(dá)10%～40%是ICU中第二大致死性病因，其預(yù)后極差，最終會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期診斷感染，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并及時(shí)治療是影響疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[1]。近幾年研究表明，初始乳酸水平、PCT、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、血糖波動(dòng)幅度等是評(píng)估預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2-7]，入院時(shí)的初始乳酸水平與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分呈正相關(guān),若聯(lián)合APACHEⅡ和SOFA評(píng)分,則評(píng)估預(yù)后效果更好[2]。國(guó)外最近的研究表明，腹內(nèi)壓是預(yù)測(cè)腹腔感染死亡率的危險(xiǎn)因素[8]。PCT和C反應(yīng)蛋白血清CRP和PCT的升高，有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏[9]。若能發(fā)現(xiàn)新的指標(biāo)可以更早期、精準(zhǔn)的評(píng)估預(yù)后，則可結(jié)合初始乳酸水平、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分等指標(biāo)[10]，更精準(zhǔn)的評(píng)估腹腔感染的預(yù)后，在疾病初期有的放矢的制定治療方案，從而改善預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)腹腔感染患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法建立統(tǒng)計(jì)模型和簡(jiǎn)便又可靠的列線圖，納入簡(jiǎn)單、易獲得的臨床指標(biāo),較短時(shí)間內(nèi)即可預(yù)測(cè)IAI的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年6月～2020年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的105 例腹腔感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎患者。根據(jù)患者預(yù)后狀態(tài)將患者分為惡化組28例和好轉(zhuǎn)組77例。該研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。腹腔感染需要滿足中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中三條中的任意一條[11-12]。

1.2 方法 收集 105 例腹腔感染患者的一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，收集的內(nèi)容主要包括性別、年齡、族別、糖尿病史、手術(shù)史、是否機(jī)械通氣、是否MODS、是否休克、是否發(fā)熱。收集腹腔感染后第1天、第7天的靜脈血的WBC、NE、PLT、PCT、PDW、AST、ALT、UREA、TBIL、UCB、ALB、CRE、CysC等值。通過(guò)Logistic逐步回歸分析獲得邏輯回歸模型,并用 R 語(yǔ)言獲取逐步回歸模型的列線圖；繪制預(yù)測(cè)惡化因素的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),計(jì)算曲線下面積(area under ROC,AUC),獲取最佳臨界值,計(jì)算預(yù)測(cè)惡化的靈敏度和特異度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R-3.6.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“Median(IQR)”表示，組間比較采用wilcox秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較 105例患者中男性 76例，女性 29例，好轉(zhuǎn)77例,惡化28 例。UCB7、ALB1、CRE1、CRE7、UREA1、UREA7、NE1、NE7、PLT1、PLT7、pct1、pct7、PDW1、PDW7、AST1、AST7、CysC1、CysC7、年齡屬于非正態(tài)分布，TBIL1、TBIL7屬于正態(tài)分布。好轉(zhuǎn)組與惡化組患者的性別、民族、手術(shù)史、糖尿病史、WBC1和WBC7、ALT1和ALT7、UCB1、ALB7的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡、是否機(jī)械通氣、是否MODS、是否休克、是否發(fā)熱、NE1和NE7、PLT1和PLT7、pct1和pct7、PDW1和PDW7、AST1和AST7、UREA1和UREA7、TBIL1和TBIL7、UCB7、ALB1、CRE1和CRE7、CysC1和CysC7的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 好轉(zhuǎn)組與惡化組患者臨床資料比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of clinical indicators between the improvement group and the deterioration group

2.2 Logistic逐步回歸模型分析 將上述第1天與第7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)納入Logistic逐步回歸模型分析,結(jié)果顯示,好轉(zhuǎn)組和惡化組休克OR 值為40.52(95%CI：6.27～492.01),PLT7 OR 值為0.98(95%CI：0.96～0.99),NE7 OR 值為1.12(95%CI：1.03～1.26),UREA7 OR 值為1.22(95%CI：1.04～1.54)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)Logistic逐步回歸分析，得出回歸方程式：Y=-10.988+3.702×休克-0.021×PLT7+0.202×UREA1+0.116×NE7。利用R語(yǔ)言軟件可視化處理逐步回歸模型(LR)得到列線圖(圖1),根據(jù)列線圖,總分超過(guò)106分,有發(fā)生惡化的可能;總分超過(guò)150分,則發(fā)生惡化可能將高達(dá)99%以上。

圖1 逐步回歸模型的列線圖Figure 1 The nomogram of a stepwise regression model

2.3 ROC曲線分析驗(yàn)證 本研究建立的逐步回歸模型以及NE1和NE7、PLT1和PLT7、pct1和pct7、PDW1和PDW7、AST1和AST7、UREA1和UREA7、TBIL1和TBIL7、CRE1和CRE7、CysC1和CysC7的AUC 面積(圖2)，逐步回歸模型的AUC為0.983(靈敏度0.948,特異度0.964)，明顯高于其他指標(biāo)：NE的AUC為0.717，PLT的AUC為0.664，UREA的AUC為0.87，PCT的AUC為0.64，PDW的AUC為0.648，AST的AUC為0.666，TBIL的AUC為0.669，CRE的AUC為0.817，CysC的AUC為0.759,逐步回歸模型預(yù)測(cè)惡化發(fā)生的靈敏度及特異度均優(yōu)于其他指標(biāo)。

圖2 逐步回歸模型、NE、PLT、pct、AST、UREA、TBIL、CRE、CysC等指標(biāo)的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Stepwise regression model，NE,PLT,PCT,AST,TBIL,CRE,CysC

3 討論

IAI的發(fā)生與腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂直接相關(guān)，導(dǎo)致感染源侵入腹腔內(nèi)、腹膜后和腹腔臟器，多發(fā)生于消化道穿孔、破裂及腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎，也可能是發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎[13-17]。

相關(guān)研究證明,一旦腹腔感染診斷明確，要立即充分清除感染灶，否則會(huì)迅速進(jìn)展為膿毒癥、膿毒性休克，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，初始抗菌藥物治療不足、不充分的感染源控制是腹腔感染患者死亡的可靠預(yù)測(cè)因素[20],所以早期識(shí)別可以預(yù)測(cè)腹腔感染預(yù)后的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),早期對(duì)腹腔感染患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，才能早期制定合理了抗感染方案。

本研究建立了評(píng)估腹腔感染預(yù)后的Logistic逐步回歸模型，納入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，經(jīng)Logistic逐步回歸分析(LR)，得出回歸方程式：Y=-10.988+3.702×休克-0.021×PLT7+0.202×UREA1+0.116×NE7，并得出列線圖。該Logistic逐步回歸模型的AUC明顯大于NE1和NE7、PLT1和PLT7、PCT1和PCT7、PDW1和PDW7、AST1和AST7、UREA1和UREA7、TBIL1和TBIL7、CRE1和CRE7、CysC1和CysC7，預(yù)測(cè)腹腔感染病情嚴(yán)重程度也高于這些指標(biāo)。

例如一腹腔感染患者,若發(fā)生休克、PLT7為90×109/L、NE7為85%,UREA1 為10.88mmol/L,根據(jù)列線圖,分別記作18、90、23、11分,總分142分,有88.9% 發(fā)生惡化的可能。以上所有指標(biāo)都出自臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),對(duì)照列線圖,1分鐘內(nèi)即可獲得惡化發(fā)生概率。

4 結(jié)論

本列線圖可能是預(yù)測(cè)腹腔感染預(yù)后的有效臨床工具，逐步回歸模型比各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)腹腔感染病情嚴(yán)重程度的靈敏度、特異度更優(yōu)。