腓骨閉合復位彈性釘內固定與傳統治療脛腓骨骨折的療效比較*

毛小金 張祖君 徐劍 王議峰

(自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

脛骨、腓骨骨折是常見長管狀骨骨折類型，二者常相伴出現[1]。脛骨骨折固定重要性不言而喻，但因腓骨非小腿主要負重骨，有學者認為其固定與否不影響骨折愈合，且不恰當的固定甚至增加骨折不愈合、感染等并發癥[2]。但近年來，越來越多研究表明良好的腓骨固定對維持脛骨骨折內固定后正常力線、增加脛骨固定穩定性、促進踝關節解剖恢復十分重要[3]。既往切開復位鋼板內固定對腓骨骨折固定效果明確，但創傷較大，會嚴重破壞骨折部位血供，加之脛腓骨本身位置淺，骨折容易致缺血性改變，故切開復位內固定后可能因血供不足引起皮膚壞死、骨不連等并發癥，影響骨折愈合[4]。腓骨閉合復位彈性釘內固定作為一種微創術式，目前在腓骨骨折中應用越來越多[5]，本研究通過對比該術式與傳統切開復位內固定術式在脛腓骨骨折中應用效果，旨在為該類患者手術治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月～2019年10月90例脛腓骨骨折患者，按住院順序奇偶數法分成觀察組和對照組各45例。納入標準：①經癥狀、體征、影像檢查明確脛腓骨雙骨折。②新鮮單側骨折。③年齡18～65歲。④自愿接受擇期手術治療。⑤可取得隨訪配合。⑥簽署知情同意。排除標準：①病理性骨折、雙側骨折、開放性骨折Gustilo分型Ⅲ型[6]。②合并多發傷、外周血管疾病、自身免疫病、重要臟器功能不全、惡性腫瘤、自身免疫病、血液系統疾病等。③髓內釘固定困難。④手術風險大或無法耐受。

1.2 方法 閉合性骨折根據骨折類型、患者情況先行骨結節牽引，待組織水腫消退后行內固定；開放性骨折先行清創，再行骨結節牽引、外固定支架；術前常規止痛、抗凝、消腫、抗感染；手術采用持續硬膜外麻醉，患者處仰臥位，常規消毒鋪巾、系止血帶，先處理脛骨骨折，均采取鎖定加壓鋼板固定脛骨。對照組行腓骨切開復位固定：以骨折部位為中心，于腓骨外側行合適長度縱行切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次切開，向后將腓骨長短肌牽開，使骨折端充分暴露，先清理骨折斷端處積血、嵌頓軟組織，避免腓腸神經損傷，在行手法復位，或在復位鉗輔助下復位；選取合適長度重建鋼板，完成鉆孔、螺釘安裝等操作，C臂透視機下確認骨折對位線、鋼板螺釘位置，固定良好后逐層將切口關閉。觀察組行腓骨閉合復位彈性釘內固定：患者于外踝尖端或腓骨小頭上方行1.0左右切口，鈍性分離，使腓骨尖暴露，采用開孔器開孔，C臂透視下于腓骨骨髓腔置入直徑2～3cm彈性髓內釘；對骨折移位少者，行手法復位插針，移位明顯或多段骨折者，自外踝插針到骨折斷端；必要時以骨折部位為中心，于腓骨外側行有限切開，利用手法或復位鉗復位；繼續進針以順利通過骨折斷端到腓骨近側干骺端，鐮刀狀尖端向內，充分置入，C臂透視下彈性釘粗細、位置良好，采用專用套筒折彎45°針尾，根據腓骨長度，保留1cm左右將髓內針斷尾，朝內側翻轉后埋于皮下，逐層將切口關閉。兩組患者術后常規予以抗感染治療，預防壓瘡、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發癥，并根據患者情況予以支具固定、制定康復鍛煉計劃等，每月行X線復查，直到骨折愈合，見圖1。

圖1 脛腓骨遠端骨折患者手術前后影像圖片Figure 1 Images of patients with distal tibial and fibular fractures before and after surgery注：①、②分別為術前X線正位、側位片，提示脛腓骨遠端雙骨折；③、④，脛骨鎖定鋼板固定、腓骨彈性髓內釘固定后3天X線正位、側位片，提示骨折固定良好；⑤、⑥，術后3月X線正位、側位片，提示骨折線部分愈合

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組腓骨手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間。②療效[7]：術后對位≥90%，恢復時間<6個月，未見成角移位、短縮畸形等為顯效；對位80%～89%，成角<10°，短縮畸形<2cm為有效；對位<80%，成角≥10°，短縮畸形≥2cm為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。③術后并發癥：記錄術后6個月內切口感染、皮膚壞死、腓腸神經損傷、骨折不愈合、再次骨折等并發癥發生率。④功能恢復：術后1周、3月、6月采用美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分[8]評價踝關節功能，該評分表包括疼痛(40分)、功能及自主活動情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、反常步態(8分)、前后活動(8分)、后足活動(6分)、踝-后足穩定性(8分)、足部對線(10分)等9項內容，得分越高，踝關節功能越好；日?；顒幽芰α勘?ADL)[9]評價日?；顒幽芰Γ摿勘戆ù笮”?、用廁、穿衣、修飾、進食、上下樓梯、轉移等10項內容，總分100分，得分越高，日?；顒幽芰υ胶?。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、骨折側、骨折類型、骨折至手術時間、受傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組腓骨手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯小于或短于對照組(P<0.05)。

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

2.3 兩組臨床療效 比較觀察組總有效率97.78%，與對照組的91.11%比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組顯效率64.44%，明顯優于對照組的42.22%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n，n(×10-2)]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 術后6個月內，兩組切口感染、皮膚壞死、腓腸神經損傷、骨折不愈合、再次骨折各并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組總發生率4.44%，明顯低于對照組的20.00%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n，n(×10-2)]Table 4 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.5 兩組術后AOFAS及ADL評分比較 兩組術后1周AOFAS及ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3月、6月，兩組AOFAS及ADL評分均較術后1周明顯升高(P<0.05)，且觀察組術后3月AOFAS及ADL評分均明顯高于對照組(P<0.05)，但兩組術后6月各評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后AOFAS及ADL評分比較Table 5 Comparison of AOFAS score and ADL score between the two groups after surgery

3 討論

目前關于脛骨骨折的固定方式較多，本文中鎖定加壓鋼板因獨特的核心生物力學性能及對骨折端血運影響小的優勢，在脛腓骨骨折治療中應用廣泛[10]。脛骨骨折固定后，是否行腓骨骨折固定一直存有爭議，就目前來說，移位不明顯的腓骨中上段骨折，可保守治療，而對于以下情況，多須行腓骨固定：①腓骨多段粉碎性骨折。②腓骨下1/3骨折，或存在下脛腓聯合分離。③腓骨頸到腓骨上1/3明顯移位骨折，且存在腓總神經損傷。④脛骨復位困難，行腓骨固定可幫助脛骨復位固定。⑤脛骨骨折固定后穩定性欠佳，行腓骨固定可提供支撐[11-13]。

切開復位鋼板內固定可為腓骨骨折提供堅強內固定，但因術中需解剖較多腓側肌肉、骨膜，存在創傷大、血運破壞嚴重等缺點，不利于創口及骨折愈合[14]。行閉合復位彈性釘固定相較切開復位內固定具有以下優點：①術中無須切開腓側皮膚，可盡可能保留皮膚血供，減少了切口感染、皮橋壞死風險。②彈性髓內釘彈性恢復力良好，可通過髓腔3個接觸點轉化為壓力、推力，利于骨折順利復位。③一根髓內釘可滿足腓骨全長骨折固定，通過彎頭插入腓骨頸可避免髓腔髓內釘滑動、脫落。④鐮刀狀彎頭設計利于閉合復位時髓內釘穿過骨折端，患者能在閉合微創下完成手術，術中對骨膜及血運破壞小，利于骨折愈合。⑤該固定方式與正常生物力學契合，可提供橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉穩定性，避免偏心固定產生的壓力影響骨折處，減少術后成角、旋轉、移位等發生，利于功能鍛煉早期進行。⑥髓內固定術后無明顯不適可不必取出彈性釘，即便取出，僅需在原切口基礎上行切口拔釘，減少了二次創傷[15-16]。

本文發現，觀察組切口長度、腓骨手術時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間均低于對照組，這與彈性釘固定無需切開腓側皮膚，對骨膜、血運影響小，且步驟相對簡單有關。本文顯示，觀察組顯效率優于對照組，可能是因為行閉合復位彈性釘固定能提供橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉穩定性，患者成角、旋轉、移位等發生少，利于骨折愈合[17]。觀察組術后并發癥總發生率較對照組低，這與閉合復位彈性釘固定手術切口小、骨膜及血運破壞小直接相關。此外，觀察組術后3月AOFAS及ADL評分均高于對照組，提示閉合復位彈性釘固定更利于早期功能恢復，可能與該術式創傷小、并發癥少、骨折愈合快，利于早期功能鍛煉進行有關。楊云等[18]研究顯示，對脛腓骨骨折患者，采用彈性髓內針固定腓骨干骨折，較切開鋼板螺釘固定具有出血少、手術時間短、骨折愈合快優勢，與本研究類似。此外，在彈性釘應用時應注意以下事項：①術中參考髓腔最狹窄部位，只能選擇1枚直徑合適的彈性髓內釘。②鑒于腓骨中上段外側肌肉豐富，且常伴腓總神經走行，彈性髓內釘多以外踝尖端為進針點。③彈性髓內釘通過骨折部位后，應繼續進針插入到腓骨近側干骺端松質骨，鐮刀狀尖端應朝向內側，以保障術后穩定性良好。④完成固定后，針尾須折彎以免髓內針髓腔滑脫，同時尾端通常剪斷到約1cm，以免刺激周圍軟組織，引發“激惹”現象[19-20]。

4 結論

相較傳統切開復位鋼板內固定，采用腓骨閉合復位彈性釘內固定處理腓骨骨折，可縮短手術時間、減小創傷，利于骨折愈合，并能降低并發癥，促進早期功能鍛煉，利于患者恢復，值得臨床應用。