Pfirrmann分級法對經皮低溫等離子射頻消融術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效評價*

劉東 顏銘 蘇瑋 焦世華 李遠東 王儷潔

(成都市第二人民醫院，四川 成都 610017)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation Sydrome，LDH)指在椎間盤發生退行性病變后，在各種因素作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織引起的一種病變[1]。LDH發病率和復發率均較高，臨床以腰痛、坐骨神經放射性疼痛等癥狀為主，可嚴重影響日常生活。近年來，經皮低溫等離子射頻消融術(Coblation Nucleoplasty)作為一種新型的微創技術已在國內外得到廣泛臨床應用和推廣[2]。該技術將組織消融和熱療相結合，可有效、便捷的達到椎間盤減壓的目的。相關研究顯示，經皮低溫等離子射頻消融術降低椎間盤內壓力和椎間盤的退變程度有密切關系。2001年，Pfirrmann等[3]在形態學分類基礎上，利用核磁共振成像技術將退變椎間盤分為5級，并命名為Pfirrmann分級。部分學者提出，按照Pfirrmann分級標準進行分組可準確反映髓核組織在細胞水平中的退變程度，但有關經皮低溫等離子射頻消融術治療LDH的療效與Pfirrmann分級標準相關性卻鮮有報道[4]。本研究就Pfirrmann分級法在經皮低溫經皮低溫等離子射頻消融術治療LDH患者臨床療效中的評估價值進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 回顧性分析2017年5月～2019年5月于本院接受治療的63例LDH患者臨床資料。納入標準：①均確診為LDH者。②藥物及物理保守治療效果欠佳或無效而接受經皮低溫等離子射頻消融術者。③臨床資料完整。排除標準：①經保守治療的LDH患者，有腰椎管狹窄、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、腰椎失穩者。②合并嚴重肝腎疾病、血液病、惡性腫瘤、呼吸系統、心腦血管疾病、自身免疫性疾病患者或者極度衰弱者。③合并精神疾病，無法配合完成治療者。

1.2 方法 患者取俯臥位，給予消毒鋪巾，局部麻醉。在C型臂X線機透視下確定穿刺間隙，穿刺點定于病變椎間隙水平患側棘突旁8～10cm，穿刺針方向與矢狀面成45°，L5/S1間隙于髂嵴平面向下傾斜35°～50°。在影像引導下，用等離子手術系統套管穿刺針至椎間盤，正位投影穿刺針尖接近椎間隙中部，側位投影針尖位于椎間隙中后1/3，取出針芯，保留工作通道。將與等離子體手術系統相連接的等離子刀頭經工作通道插入髓核，直至向前推進推不動。將治療強度設為2檔125Vrms，等離子刀頭分別于穿刺針12點、2點、4點、6點、8點、10點6個方向旋轉，并分別對每個點進行腳踏消融健將等離子刀頭緩慢插入至終點，然后踩熱凝鍵緩慢退出至起點，拔出穿刺套管針，針眼覆蓋無菌敷料。術后隨訪6個月至2020年1月31日，本研究主要隨訪形式分為門診復診和電話隨訪，共63例患者完成隨訪，隨訪率為100%。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：以改良Macnab療效評價標準[5]對患者治療療效進行評估，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活為優；有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。臨床有效率=(優+良+可)/總例數×100%。②疼痛：采用疼痛數字評分(numeric rating scales，NRS)[6]評估患者術前、術后7d、1個月、3個月及6個月疼痛情況。該評分系統以0～10共11個點描述疼痛的強度，0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數，10表示最劇烈的疼痛。③Oswestry功能障礙指數[7](Oswestry disability index，ODI)：采用漢化版Oswestry功能障礙指數問卷表進行評估，共9個條目，每個條目有6個備選答案(分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)，ODI則為受試者實際得分占9項最高分合計(45分)的百分比。④并發癥發生情況：包括術后間盤炎、腰痛加重、脊髓、神經根、大血管及腹腔臟器損傷等并發癥。

2 結果

2.1 患者一般資料 63例患者中男性35例，女性28例，年齡27～70歲，平均(55.39±9.71)歲；病程1～7年，平均(3.41±1.14)年。其患者中，L2/3 4例，L3/4 9例，L4/5 35例，L5/S1 15例；所有患者均為單椎間隙患者，按照Pfirrmann腰椎間盤退變影響學分級標準(表1)：Ⅰ級0例、Ⅱ級15例、Ⅲ級19例、Ⅳ級29例、Ⅴ級0例(分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組)。Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較無差異，具有可比性(P>0.05)，見表2。

表1 Pfirrmann椎間盤退變分級標準Table 1 Pfirrmann disc degeneration grading system

表2 Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較Table 2 Comparison of general data of grade Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ groups

2.2 經皮低溫等離子射頻消融術治療LDH的療效 63例患者術后1月、6月NRS評分均低于術前(P<0.05)，術后1月與術后6月NRS評分比較無差異(P>0.05)。63例患者術后1月、6月ODI評分均低于術前，術后6月ODI評分較術后1月低(P<0.05)。術后1個月優良率為88.89%，術后6個月優良率為80.95%，術后各時間段內優良率比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 治療前后NRS、DOI、改良Macnab療效比較Table 3 Comparison of NRs,DOI and modified macnab before and after treatment

2.3 不同Pfirrmann分級NRS的比較 3組組內比較術后各時間點NRS評分均低于術前(P<0.05)；3組組間術前、術后7天NRS評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點NRS評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術后7天NRS評分比較無差異(P>0.05)，術后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 不同Pfirrmann分級NRS的比較分)Table 4 Comparison of NRs with different Pfirrmann 分)

圖1 不同Pfirrman分級NRS的比較Figure 1 Comparison of NRs with different Pfirrman classifications

2.4 不同Pfirrman分級ODI的比較 3組組內比較術后各時間點ODI評分均低于術前(P<0.05)；3組組間術前ODI評分比較無差異(P>0.05)；兩兩比較，Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術后7天、術后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05)，見表5、圖2。

表5 不同Pfirrman分級ODI的比較分)Table 5 Comparison of ODI with different Pfirrman 分)

圖2 不同Pfirrman分級ODI的比較Figure 2 Comparison of ODI with different Pfirrman classifications

2.5 不同Pfirrman分級臨床療效比較 Ⅱ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組有效率分別為100.00%、84.21%、72.41%，不同級別術后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05)，見表6。

表6 不同Pfirrman分級改良Macnab療效評價的比較Table 6 Comparison of efficacy evaluation of modified Macnab with different Pfirrman grades

2.6 63例HDL患者術后并發癥情況 63例患者術后未見脊髓、神經根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發癥；2例患者術后發生間盤炎，經抗生素治療和理療后癥狀減輕；5例患者術后疼痛加重，經藥物鎮痛后2～3天緩解；63例患者術后并發癥發生率為11.11%。

3 討論

LDH是脊柱外科的多發病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因，臨床以L4～5，L5～S1間隙發病率最高，約占80%～90%，多個椎間隙同時發病者僅占5%～22%[8]。經皮低溫經皮低溫等離子射頻消融術是一種新型的微創療法，是現今治療LDH較為高效的手段之一[9]。該技術的基礎理論為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可以導致較大的壓力變化[10]。一般情況下，等離子工作溫度為40～45℃，術中可不產生固體顆粒殘留；同時利用精確加溫技術，可確保髓核內的膠原蛋白分子收縮，并保持殘留髓核分子的活力，進而使髓核總容積減少，達到降低椎間盤內壓力的目的[11-13]。此外，經皮低溫等離子射頻消融術也可減輕退變腰椎間盤內的炎癥反應。

王飛等[14]通過選擇行低溫等離子髓核消融術治療，采用視覺模擬評分法和改良Macnab評分法分別評價手術前后患者的疼痛程度及療效，患者術后腰痛顯著改善療效優良率也達85.00%以上，認為低溫等離子髓核消融術是一種操作簡單，安全，創傷小，近期療效優的腰椎間盤突出微創介入手術。本研究結果顯示，63例患者術后1月、6月NRS、ODI評分評分均低于術前(P<0.05)；說明低溫等離子消融術可改善患者疼痛，并恢復脊柱穩定性。同時術后1個月有效率為88.89%，術后6個月優良率為80.95%，且術后未見脊髓、神經根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發癥，并發癥發生率約為11.11%，進一步證實低溫等離子消融術近期療效佳、安全性高。

Pfirrmann分級為Pfirrmann等在形態學分類基礎上，利用MRI成像技術在矢狀位T2加權圖像的四個指標：髓核結構、髓核與纖維環的界限、髓核信號強度及椎間盤的高度為基礎，將椎間盤退變程度分為5級[15]。國外學者從術中收集LDH患者的髓核組織并按Pfirrimann分級標準進行分組，結果顯示Pfirrmann分級與髓核內細胞的密度、活性、增值能力、功能蛋白的產生能力呈顯著正相關關系，從而證實椎間盤退變Pfirrimann分級可準確反映髓核組織在細胞水平的退變程度，可作為一種簡單高效的椎間盤退變分級體系[16]。本研究63例患者中存在三種等級LDH患者，分別為PfirrmannII級、Ⅲ級和Ⅳ級。而Ⅰ級為正常椎間盤，Ⅴ級不符合本研究的納入標準，故不在本研究納入對象范疇內[18]。

本研究II級組、Ⅲ級組和Ⅳ級組3組間年齡、性別、病程及病變椎間隙節段比較無差異(P>0.05)，對不同Pfirrmann分級患者臨床療效進行評估，發現不同級別術后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05)，表明Pfirrmann分級與等離子射頻消融術治療包容性腰椎間盤突出癥的療效具有相關性。

進一步對各組間不同時間點NRS、ODI進行比較發現，3組間NRS、ODI評分比較有差異(P<0.05)，提示不同Pfirrmann分級術后各時間點疼痛改善和功能恢復的程度不全相同。進一步進行兩兩對比，發現II級組、Ⅲ級組各時間點NRS、ODI評分比較無差異(P>0.05)，表明術后Ⅱ級組、Ⅲ級組疼痛改善和功能恢復的程度相似，分析其原因可能與Pfirrmann分級方法難以分辨椎間盤早期退變的微小變化，以及無法區分椎間盤微結構改變，進而無法明確II、III級早期退變椎間盤界定有關[19]。Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術后1月、3月、6月差異均有統計學意義(P<0.05)，表明術后3月II級組功能障礙的改善開始優于Ⅳ級組，術后1月Ⅲ級組功能障礙的改善開始優于Ⅳ級組。而各組間術后7天兩組疼痛緩解情況無差異(P>0.05)，其原因可能是術后7天對患者疼痛的評估受到多方面因素干擾有關，包括：術后要求患者絕對臥床1天，并盡量減少腰部活動，導致患者活動較術前減少；術中操作致使部分患者術后出現腰部疼痛加重；以及新的區域疼痛的出現等[20]。

此外，本研究不足之處在于Pfirrmann分級系統具有一定的主觀性，只能定性診斷，易于產生觀察者偏倚；同時納入樣本量較小，結論不一定具有代表性。未來可將Pfirrmann分級系統進行量化分析，并擴大樣本量。

4 結論

經皮低溫等離子射頻消融術可顯著改善LDH患者疼痛和功能障礙，療效佳、安全性高；PfirrmannⅡ組、Ⅲ組臨床有效率顯著高于PfirrmannⅣ組，因此Pfirrmann分級與經皮低溫經皮低溫等離子射頻消融術治療LDH的療效具有相關性，對預測術后療效具有一定的指導意義。