抗凝血酶原-Ⅲ 凝血指標和D-二聚體對不同程度妊娠高血壓疾病的診斷價值

蔡聰穎

(遼寧省葫蘆島市中心醫院檢驗科， 遼寧 葫蘆島 125001)

妊娠高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)是妊娠中特有疾病，常于20周后發生，高血壓、蛋白尿、水腫是其主要表現[1]。據資料顯示，PIH可影響胎兒發育，嚴重時可引發子癇前期(preeclampsia，PE)，造成母嬰死亡等不良結局[2]。故提高PIH的早期發現及治療至關重要。已有研究顯示，血管內皮損傷是造成PIH發生的中心環節，而血管內皮損傷可造成產婦凝血功能障礙，進一步加劇產婦病情[3]。索明莉[4]研究指出，PIH產婦凝血功能及抗凝功能失衡，而抗凝血酶原-Ⅲ為抗凝系統中最重要成分，可抑制凝血酶生成。D-D可有效反映血管內皮細胞損害及凝血功能狀態。但目前，臨床關于凝血四項、AT-Ⅲ及D-D對不同程度妊娠高血壓疾病的診斷價值研究較少。基于此，本研究探討凝血四項、AT-Ⅲ和D-D與妊娠高血壓疾病嚴重程度之間的關系，并分析其價值，以期為臨床早期發現及治療提供價值性參考。現將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年12月至2019年12月本院收治的妊娠高血壓疾病患者108例為研究對象。病例納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]妊娠高血壓患者診斷標準；②年齡20～40歲；③定期產檢者，且為單胎妊娠者；④臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標準：①心、肝、腎等嚴重功能障礙者；②合并有其他妊娠并發癥；③全身感染性疾病；④吸煙、飲酒不良嗜好。入選產婦參照《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]，按照孕婦病情嚴重程度分為妊娠高血壓組(42例)、輕度PE組(36例)及重度PE組(30例)；另選取同期正常妊娠孕婦48例為正常妊娠組。各組年齡、BMI、孕周、孕次、產次等資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究征得院醫學倫理委員會批準。

1.2方法:收集患者臨床資料，詳細記錄其他病史情況。檢查當天抽取患者空腹肘靜脈血3mL，常規抗凝，3000r/min，離心10min，并將血清進行分離，取上層-80℃保存備測。凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)采用全自動血凝儀器(日本Sysmex，型號CA510)測定、AT-Ⅲ采用發生底物法測定、D-D采用酶聯免疫吸附法測定。上述操作均遵循試劑說明嚴格進行(試劑均供自上海江萊生物科技有限公司)。

1.3評判標準:PIH分組標準：①妊娠高血壓組：妊娠期出現SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg；②輕度PE組：妊娠期出現SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，且尿蛋白為(+)，并伴有頭痛、上腹部不適等癥狀；③重度PE組：妊娠期出現SBP≥160mmHg，DBP≥110mmHg，且尿蛋白為(+++)，并伴有持續性的頭痛、上腹不適等癥狀。

2 結 果

2.1四組一般資料比較:單因素方差分析顯示，四組年齡、BMI、孕周、孕次及產次一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組一般資料比較

2.2四組凝血四項、AT-Ⅲ和D-D水平比較:單因素方差分析顯示，PT、APTT、TT及AT-Ⅲ水平，正常妊娠組>妊娠高血壓組>輕度PE組>重度PE組，差異具有統計學意義(P<0.05)；FIB、D-D水平，正常妊娠組<妊娠高血壓組<輕度PE組<重度PE組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組凝血四項 AT-Ⅲ和D-D水平比較

2.3凝血四項、AT-Ⅲ和D-D水平與妊娠高血壓疾病嚴重程度的相關性:Spearman相關性顯示，PT、APTT、TT及AT-Ⅲ與妊娠高血壓疾病嚴重程度呈顯著負相關(P<0.05)，FIB、D-D與妊娠高血壓疾病嚴重程度呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 凝血四項 AT-Ⅲ和D-D水平與妊娠高血壓疾病嚴重程度的相關性

2.4APTT、PT、TT、FIB、AT-Ⅲ及D-D對重度PE的診斷價值:ROC曲線分析顯示，PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ及D-D診斷重度PE的AUC分別為0.934、0.930、0.912、0.874、0.805、0.867，均具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值，PT為9.965s、APTT為27.320s、TT為11.860s、FIB為4.345g/L、AT-Ⅲ為0.565%、D-D為0.555mg/L；該點診斷敏感度、特異度：PT為96.7%、85.9%，APTT為93.3%、88.5%，TT為90.0%、85.9%，FIB為83.3%、82.3%，AT-Ⅲ為86.7%、61.5%，D-D為90.0%、76.9%，診斷價值較好。見表4、圖1、圖2。

表4 APTT PT TT FIB AT-Ⅲ及D-D對重度PE的診斷價值

圖1 APTT、PT、TT、AT-Ⅲ對重度PE的診斷的ROC曲線

圖2 FIB、D-D對重度PE的診斷的ROC曲線

3 討 論

目前，妊娠高血壓臨床較少見，其發病率較低，且致病原因多與胎盤、母體因素有關，胎兒成長發育中發生的胎缺陷以及母體產生的微血管疾病是導致妊娠高血壓形成的主要原因。已有研究證實，妊娠晚期及分娩期，孕產婦機體凝血功能可隨孕周的增加而增強，從而有效預防分娩時大出血，加速產后凝血速度，促進產后恢復[6]。但當PIH發生后，機體抗凝系統及凝血系統處于失衡狀態，致使血小板黏附、聚集，胎盤出現缺血缺氧現象，并造成彌散性血管內凝血，造成母嬰不良結局[7]。徐曉燕[8]研究指出，當PIH進展為PE時，其全身血小管痙攣及外周阻力增加，降低血流速度及組織中血液灌注量，造成血管內皮損傷。而血管內皮損傷后，纖維蛋白原逐漸沉積，打破凝血與纖溶系統的平衡。因此測定PIH孕婦凝血因子及纖溶系統相關指標對于PIH疾病的發生的診斷具有一定作用。

PT、APTT、TT、FIB均為凝血因子，主要用于反映機體凝血狀態。其中PT可有效反映外源性凝血系統情況，且其敏感度較高，可體現血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平。APTT可有效反映內源性凝血系統情況，對Ⅷ、Ⅸ和XI水平均具有較好體現。已有研究指出，PT、APTT縮短提示血液高凝及血栓性疾病的發生[9]。TT主要體現纖維蛋白原轉變成纖維蛋白的時間，其縮短可表明血液中抗凝物的降低。另FIB用于纖維蛋白原含量體現，其在凝血酶水解下可生成肽A、B，從而促進纖維蛋白原增加，產生凝血。且相關資料顯示，PIH發生后，FIB可加快機體血小板聚集，形成血栓[10]。本研究中，PT、APTT、TT值隨PIH嚴重程度的加深而降低，FIB值隨PIH嚴重程度的加深而升高。提示血液高凝與PIH發生發展密切相關。另ROC曲線分析顯示，PT、APTT、TT、FIB診斷重度PE的AUC分別為0.934、0.930、0.912、0.874，敏感度及特異度均較高。說明對PIH患者凝血功能相關指標的檢測對PIH病情程度的評估準確性較高。

AT-Ⅲ為一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，多由肝臟進行合成，可有效抑制凝血酶生成，在抗凝系統中具有重要作用。已有資料顯示，AT-Ⅲ在血漿總抗凝血活性可達75%～80%，其可同時抑制內外源性凝血途徑，因此當AT-Ⅲ活性降低時，說明機體處于高凝狀態[11]。本研究中，AT-Ⅲ隨PIH嚴重程度的加深而降低。分析原因為PIH患者多存在血管內皮損傷，其纖溶原激活物增加，而AT-Ⅲ合成減少，進而產生纖溶亢進。同時當PIH發生時，凝血因子及抗凝物質隨之減少，使得機體凝血與抗凝機制失衡，加重病情。

D-D為一種降解產物，主要受纖維蛋白的影響，并且其水平的高低與纖維蛋白溶解功能緊密相關。資料顯示，凝血酶、凝血因子及纖溶酶均參與降解過程，因此D-二聚體不僅可作為血栓形成級繼發纖溶亢進的標志物，而且對血栓疾病的診斷、高凝狀態的指示均具有積極意義。本研究中，D-D水平正常妊娠組<妊娠高血壓組<輕度PE組<重度PE組，且與PIH疾病進展呈顯著正相關。ROC曲線顯示，D-D診斷重度PE的敏感度及特異度較高。原因在于：PIH引起的血管痙攣可致使胎盤血液灌注減少，引起血管內凝血。同時，血栓形成后，繼發性纖溶系統被激活，隨著PIH病情的發展，血液高凝與纖溶亢進加劇，使得D-D水平顯著升高。

綜上所述，凝血四項、AT-Ⅲ及D-D可較好反映妊娠高血壓疾病患者凝血狀況，臨床可實時通過監控上述指標，判斷疾病進展，并給予對癥治療，改善母嬰結局。