電視胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術中膈神經保護的效果及對手術指標術后恢復的影響

范韶瑋, 黎 濤, 夏玉軍

(1.青島大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系, 山東 青島 266017 2.海軍第971醫院心血管胸外科, 山東 青島 266017)

縱膈屬于重要的解剖區域，涉及到心臟、肺部等多種器官，其原發性腫瘤多數為良性病變，多數采用手術切除，但是該種手術時間較長、創面廣、感染幾率大，易影響患者的心肺功能，損壞患者膈神經系統，急需一種手術方式加以改良[1]。電視胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術是醫療技術快速發展的成果，具有創面小、恢復快、疼痛輕、預后好的特點，進一步提升傳統手術的質量[2]。本文以電視胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術中膈神經保護效果及其術中、術后指標的影響作為研究課題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2015年1月到2019年12月66例縱膈腫瘤進行前瞻性研究，根據數字隨機方法劃分為實驗組和對照組，每組患者33例，兩組患者在類型、性別、年齡等方面無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳情見表1.納入標準：①符合由中華醫學會發布《首部CSCO頭頸部腫瘤診療指南》診斷標準[3]；②無藥物過敏、食物過敏情況③年齡大于18歲患者；④有胸悶、氣促、胸痛等癥狀；⑤患者及其家屬簽訂實驗研究同意書。排除標準：①嚴重精神病患者；②年齡小于18周歲患者；③患有肝腎功能障礙患者；④合并其他腫瘤患者患者。本次實驗經醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術方式:所有患者手術之前進行胸部CT、肺功能檢查等，以便評估患者的腫瘤大小、位置，確定是否可以進行手術和通氣。對照組采用標準的開胸手術治療；實驗組操作為：術前對患者進行全身麻醉，健側單肺通氣，依照影像學找到患者腫瘤位置并加以標識，選擇右側經肋間入胸手術入路，患者采用側臥位進行手術，健側抬高并根據手術情況進行調整。手術觀察孔由患者的肋間置入，以便觀察手術部位中的各個神經、血管的關系，明確患者腫瘤病變位置。同時，另外選取2個操作孔，操作手術器械以吸引器、電鉤、超聲刀為主，若是患者手術中出現腫瘤粘連、出血過多，應該擴大操作孔，實施開胸手術。操作中盡量做到無瘤殘留，將患者腫瘤組織及周邊組織一并切除?；颊叩碾跎窠洷Ｗo措施有：①暴露的膈神經長度不超過5cm；②切除腫瘤刀面朝向腫瘤；③超聲刀持續使用超過20s應用生理鹽水沖洗和冷卻，電鉤持續使用不超過15s；④術中給予患者神經營養供應；⑤采用無損傷鉗鈍性分離，禁止牽拉患者膈神經；⑥手術創口部位放置生理鹽水紗布覆蓋。實驗組患者都是由同一組手術團隊完成。

1.3評價方式:比較兩組患者術中的開胸時間、開胸出血量、關胸時間、總手術時間指標以及比較兩組患者術后帶管時間、引流量、住院時間。采用雙側膈神經傳導阻滯檢測方式，在患者胸鎖乳突肌后緣電刺激膈神經，記錄患者膈肌肉復合肌運動振幅。

2 結 果

2.1術中各項指標比較情況:術中，實驗組在開胸時間、開胸出血量、關胸時間都要低于對照組，兩組數據存在差異，表示具有統計學意義(P<0.05)。但是，在總手術時間上，兩者之間的差異不大，無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術中各項指標比較情況

2.2術后各項指標比較情況:術后，兩組患者在帶管時間、引流量、住院時間等方面存在差異，實驗組帶管時間低于對照組，引流量少于對照組，住院時間少于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后兩組各項指標比較

2.3各項指標的相關性分析:從相關性的角度來看，術中總手術時間與開胸時間、開胸出血量、關胸時間之間為低度的正相關性，但是開胸時間、開胸出血量、關胸時間之間具有中度及以上的正相關性。術后，帶管時間、引流量、住院時間彼此之間具有中度及其以上的正相關性，尤其是帶管時間與引流量之間的相關系數為0.817，高度相關，P<0.001。從整體上來看，術后帶管時間與開胸時間(r=0.843,P<0.05)、關胸時間(r=0.907,P<0.05)之間存在高度及以上相關性，而與開胸出血量為中度正相關；術后引流量與開胸時間、關胸時間、開胸出血量之間存在中度及以上的正相關性；出院時間與術中的各項指標為低度、中度正相關。詳情見表4。

表4 術中術后各項指標相關性

2.4膈神經波動和術后并發癥情況:實驗組膈神經波動為(186.25±28.54)υ/V,對照組為(120.22±25.36)υ/V,數據差異明顯，具有統計學意義(t=9.935,P<0.05)。從兩組患者個案的膈神經波動振幅嵌板圖1～-圖3來看，實驗組患者普遍位于171.62刻度值之上，而對照組普遍在該刻度值之下。并發癥中，實驗組患者中未出現膈神經損傷，有2例患者出現肩關節障礙，而對照組患者出現7例膈神經損傷，12例肩關節活動障礙，3例患者出現傷口感染，2例患者出現心律不齊，這表明兩組患者的并發癥發生概率差異顯著，具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

縱膈是用于描述胸腔中心為疏松結締組織所包圍的構造，區域界限并不固定，其包含心臟、食道、氣管、胸腺、膈神經等，結構復雜，臨床中極易產生源生性腫瘤，損害患者身心健康[4]。臨床中，一般開胸手術就可治療多數縱膈腫瘤，但是風險性較大、創面較廣、出血量較多、術后瘢痕明顯，更是會誘發一系列的并發癥，影響患者預后效果。對于年長患者，更是難以承受這種手術方式，為此急需一種全新的手術方式改變這種狀態。近些年，臨床應用胸腔鏡技術逐步走向成熟，得到不少臨床專家的認可。部分研究表明，對縱膈腫瘤采用電視胸腔鏡手術，造成的手術創面比較小，肌肉損傷較少，神經損傷降低，同時降低了患者開胸、關胸時間，而影響該種手術的重要因素就是術中出血量，尤其是涉及到肋間血管、胸腔粘連部位極易造成大量出血，需要及時轉為開胸手術[5]。兩者之間相互協作，對清除病灶具有積極的作用。比較術中指標來看，實驗組開胸時間、開胸出血量、關胸時間都要小于對照組，這是由于胸腔鏡下患者手術切口較小，可視化對患者病灶部位進行操作，避免超聲刀、電鉤損傷患者膈神經，同時進行生理鹽水沖洗冷卻的隔熱操作，可避免對膈神經灼傷，以便患者膈神經及早恢復。比較術后指標，實驗組患者住院時間、帶管時間都要少于對照組，這有助于節省患者住院費用，促進患者早日康復，引流量也少于對照組，這表明實驗組患者創面不大，內部創傷不多，淤血較少，有利于患者康復。

膈神經作為牽連多個器官、組織的神經結構，由于周邊組織結構復雜，在手術中過程當中極易造成損傷。術中，保護膈神經也成為縱膈腫瘤手術的重要內容。有研究表明，膈神經屬于比較復雜的混合神經，其神經纖維作用于肝臟、心臟、膽囊、胸膜等部位，一旦受損容易造成同側膈肌癱瘓，影響機體各個臟器、組織等的運作，膈神經供血由心包膈動脈提供并與其伴行，分布在機體結構當中，操作稍有不慎就容易造成大出血[6,7]。實驗中，實驗組患者的出血量要小于對照組，究其原因而言，應用胸腔鏡開展手術，可以減少患者開胸關胸時間，縮小患者手術創面，一邊手術一邊保護，減少出血量，同時，采用胸腔鏡，副操作孔可不必在腋后線、肩胛線切口，不必分離胸壁組織。從相關來看，術中出血量與開胸、關胸時間為中度正相關，而且實驗組開胸、關胸時間都要短于對照組，這都表明實驗組手術相對更加快捷，換言之，手術切口不會長時間暴露在外，有助于控制患者的出血量切口感染情況。出血量的減少能夠避免淤血造成神經阻滯，對患者的神經恢復具有重要意義。

國內外研究指出，膈神經電位波動能夠及時地反映患者的膈神經纖維數量和興奮程度[8,9]。本實驗中，實驗組患者的膈神經波動情況明顯優于對照組，這是因為在胸腔鏡下手術對患者的周邊組織損傷減少，術中盡量保護患者膈神經，減少對神經及周邊組織的損傷，以便患者的神經功能及早恢復。從并發癥來看，實驗組患者有關膈神經損傷為零，而對照組患者膈神經損傷有7例，占比為21.21%，這表明普通手術下對患者的膈神經損傷較為明顯，防護措施有待提升。膈神經損傷還會帶來呼吸困難，危及患者肺部功能運作，為此注重膈神經保護具有重要意義。應用電視胸腔鏡進行縱膈腫瘤切除術，手術切口較小，可探查到病灶周邊組織情況，輔助于膈神經保護措施，以便手術操作順利，減少膈神經的損傷。從本實驗來看，刀面朝向、暴露時間、神經營養供給、生理鹽水沖洗等保護措施在對患者的膈神經保護具有積極作用。刀面朝向腫瘤部位，避免其損傷其它組織；暴露時間減少，避免感染；神經營養供給，預防患者神經功能停止，避免因長時間麻醉帶來的神經損傷，有助于患者膈神經功能恢復；生理鹽水沖洗和冷卻，可以緩解組織水腫以便清楚找到患者的病灶，以便更好的進行手術。

綜上所述，電視胸腔鏡下開展縱膈腫瘤切除手術可以減少開胸、關胸時間，減少患者出血量，采用有效措施可保護膈神經，避免膈神經受到損傷，同時也有助于減少患者住院時間、帶管時間，加快患者膈神經、腫瘤部位的好轉。