右室不同間隔部位起搏對心功能的影響研究

王亞玲, 張飛宇, 張 楊, 劉 濤, 饒明月, 張曉丹

2.河北醫科大學口腔醫院口腔內科, 河北 石家莊 050000)

心臟永久性起搏器植入術是臨床上治療房室傳導阻滯等心律失常病變的主要手段，可通過起搏器植入后的起搏作用，維持患者有效心率，避免患者心跳停止，從而挽救患者的生命[1～3]。以往，心臟永久性起搏器通常在右室心尖部植入，該部位植入便于導線定位[4]，而近年來，右室間隔部起搏逐漸成為心臟永久性起搏器植入術的首選[5]，本研究為對比右室中位間隔部起搏與右室高位間隔部起搏對心臟永久性起搏器植入術后患者心功能的影響，針對2018年1月至2020年3月我院100例進行心臟永久性雙腔起搏器植入術的完全房室傳導阻滯患者進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：于2018年1月至2020年3月，將我院100例進行心臟永久性雙腔起搏器植入術的完全房室傳導阻滯患者納入研究，按照1∶1的分配比例，將患者完全隨機分配到兩個組別，每組50例。A組的年齡為60～81歲，平均(69.75±8.37)歲，男26例，女24例，心功能分級為Ⅲ級30例、IV級20例；B組年齡60～82歲，平均(69.93±8.45)歲，男25例，女25例，心功能分級為Ⅲ級29例、Ⅳ級21例。兩組之間比較年齡、性別、心功能分級，P>0.05，研究可比。此次研究獲醫院倫理委員會審批，患者知情同意。納入標準：①經臨床綜合檢查，確診完全房室傳導阻滯；②年齡≥60歲。排除標準：①合并腦血管病變；②合并先天性心臟病、風濕性心臟病、急性心肌梗死；③合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤；④術后未完成為期6個月的隨訪，中途失訪，脫落研究。

1.2方法:所有患者均接受右室間隔部心臟永久性雙腔起搏器植入術，由同一組醫師操作，選擇主動固定電極(圣優達1888TC型號)，心臟起搏器選擇美敦力5076型號起搏器。采取局麻，經鎖骨下靜脈穿刺，在透視下將電極送入至肺動脈，再回撤至右室流出道，于左前斜位進行透視，確認電極頭端與右室間隔部關系后，將電極置入右室間隔部。采用X線圖像判斷心影與椎體影來判斷電極的相對高度，A組于右室高位間隔部起搏，距離心影底部約1.5～2個椎體影；B組于右室中位間隔部起搏，距離心影底部超過2個椎體影。于術后第7天采用起搏器程控，術后持續對患者隨訪6個月。

1.3觀察指標:比較兩組的N末端腦鈉肽水平(NT-proBNP)、心臟彩超監測指標、QRS波時限、生命質量評分、心臟不良事件發生率(術后隨訪6個月統計觀察)。NT-proBNP：在清晨空腹時采集患者肘部靜脈血液3mL作為標本，以每分鐘3000r的速度持續離心處理后取血清，采用酶聯免疫吸附法測定。心臟彩超監測指標：包括心射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左房射血分數(LAEF)，采用美國GE彩色多普勒超聲檢測儀測定。QRS波時限：采用美國DMS動態心電圖分析系統，患者檢查時采取平臥位，在其胸前安放10個電極，對患者24h全息動態心電圖進行描記，觀察心電圖中QRS波形態，測量QRS波時限。生命質量評分[6]：采用明尼蘇達心功能不全生命質量量表評估，量表分為情緒、身體、其他3個領域，分值分別為25分、40分、40分，綜合得分的分值為105分，得分越低，生命質量越高。

2 結 果

2.1兩組患者NT-proBNP水平比較:兩組術后3個月、6個月的NT-proBNP水平均較術前顯著降低(P<0.05)，而術后3個月、6個月時B組的NT-proBNP水平均低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NT-proBNP水平比較

2.2兩組患者心臟彩超監測指標比較:兩組術后3個月、6個月的LVEF、LVEDD、LVESD、LAEF均較術前顯著改善(P<0.05)，而術后3個月、6個月時，B組的LVEF、LAEF均高于A組(P<0.05)，B組的LVEDD、LVESD均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心臟彩超監測指標比較

2.3兩組患者QRS波時限比較:兩組術后3個月、6個月的QRS波時限均較術前顯著縮短(P<0.05)，而術后3個月、6個月時B組的QRS波時限短于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者QRS波時限比較

2.4兩組患者生命質量評分比較:兩組術后3個月、6個月的生命質量評分均較術前顯著降低(P<0.05)，而術后3個月、6個月時B組的生活質量評分均低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生命質量評分比較分)

2.5兩組患者心臟不良事件發生率比較:術后6個月內，A組心力衰竭發生率6.00%，B組2.00%，組間比較無顯著差異(P>0.05)。A組心臟不良事件發生率為8.00%，B組4.00%，組間比較無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者心臟不良事件發生率比較n(%)

3 討 論

房室傳導阻滯是臨床上常見的心律失常病變，部分患者房室傳導阻滯程度嚴重，甚至發展至完全房室傳導阻滯階段，導致其心功能受到嚴重影響，出現左心衰竭，具有較高的心源性猝死風險[7]。

正常的生理性心臟激動是維持心功能的關鍵，為改善心室收縮功能和舒張功能，臨床上主張對完全房室傳導阻滯患者實施心臟同步化治療，以改善其心臟泵功能[8,9]。既往研究顯示，給予慢心室率心衰患者起搏器治療聯合倍他樂克可以顯著改善患者的心功能[10]。心臟永久性雙腔起搏器植入術是一種常見的心臟同步化治療手段，對于房室傳導完全阻滯主要是通過將心臟起搏器植入至患者右室，提高右心室的電極部位，從而實現房室正常激動順序，解除房室傳導延遲狀況，逆轉左心室重構進程，改善心功能[11,12]。

臨床上認為，心臟永久性起搏器起搏部位的不同會在一定程度上影響心功能，以往心臟永久性起搏器的起搏部位以右室心尖部為主，在右室心尖部起搏，電脈沖自右室心尖部向室間隔進行逆向傳導，由于受到左心室心肌細胞除極速度的影響，心室同步性往往不夠理想，易導致心臟激動順序發生紊亂，導致心室功能受損，故右室間隔部起搏逐漸成為心臟永久性起搏器植入術中起搏部位的首選[13]。在右室間隔部起搏時，螺旋電極處于間隔與隔緣肉柱嵌入部位，由于右室間隔部是心室最早激動部位，在該部位起搏的方式接近于人體自然生理傳導束，可更好地保持左右心室收縮同步性，其心臟激動順序接近于正常，避免心臟激動順序紊亂，從而更好地改善心功能[14]。臨床上關于右室間隔部起搏的高度仍在繼續研究，在臨床治療時應選擇適宜起搏部位仍在進一步探討。

本研究針對右室間隔部起搏高度進行對比后發現：①術后3個月、6個月時，B組的NT-proBNP水平、LVEDD、LVESD均低于A組(P<0.05)，B組的LVEF、LAEF均高于A組(P<0.05)，B組的QRS波時限短于A組(P<0.05)，說明右室中位間隔部起搏對心功能的改善效果優于右室高位間隔部起搏，這主要是因為右室中位間隔部起搏可減輕對患者左心室收縮同步性、左右心室收縮同步性的影響，且中位間隔部起搏更接近于房室傳導系統的出口，興奮性更易傳入至浦肯野纖維，避免心室各部位的激動時間相差過多，從而提高心室各部位激動的同步性[15]；②術后3個月、6個月時B組的生活質量評分均低于A組(P<0.05)，這主要是因為右室中位間隔部起搏更好地改善了患者的心功能和房室傳導阻滯情況，提高了病情控制效果，減輕了病情對患者生命質量造成的不良影響；③術后6個月內，A組心臟不良事件發生率為8.00%，B組4.00%，組間比較無顯著差異(P>0.05)，說明右室間隔部不同高度進行起搏均具有良好的安全性，心臟不良事件風險較低。

綜上所述，在右室中位間隔部起搏對心臟永久性雙腔起搏器植入術患者可起到改善心功能的作用，其對心功能的改善作用優于右室高位間隔部起搏，且心臟不良事件風險未增高，安全性可靠。但本研究仍存在一定局限性，本研究入組患者均為心衰患者，目的有利于觀察心功能改善情況，但對于心功能正常患者仍有待進一步研究。