羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產術對血流動力學及肌肉松弛程度的影響

鄧國魁， 李云現， 謝 紅， 王曉燕

(中國科學院合肥腫瘤醫院麻醉科, 安徽 合肥 230000)

近些年來，隨著麻醉學、醫療器械、手術方式的改進，剖宮產手術安全性有一定保障，有相當一些無妊娠疾病的孕產婦由于難以承受自然妊娠的疼痛和精神壓力，從而選擇剖宮產進行分娩，導致我國剖宮產率達40%以上[1]。臨床報道顯示，良好的麻醉方式有助于控制術中血壓、提高手術成功率、降低妊娠不良結局發生率[2]。腰硬聯合麻醉是目前在剖宮產手術中應用較廣的手術，兼具腰麻和硬膜外麻醉特點，麻醉效果較好。羅哌卡因是產科麻醉中較為常用的一種藥物，但單純以羅哌卡因作為麻醉藥物易出現麻醉阻滯不完全和見效慢等局限。而羅哌卡因復合舒芬太尼進行麻醉不但能協同發揮麻醉作用，而且對血流動力學影響更小，但目前關于其用于腰硬聯合麻醉的報道較少。基于此，筆者分析了剖宮產手術產婦用于羅哌卡因+舒芬太尼腰硬聯合麻醉對血流動力學及肌肉松弛程度的影響，旨在為剖宮產婦女麻醉藥物、麻醉方式的選擇依據，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性的選取2019年1月至2020年6月在我院行剖宮產手術的產婦80例作為研究對象。納入標準：①滿足剖宮產手術指征[3]；②孕婦自愿參與研究，且孕婦及家屬在知情同意書上簽字；③足月妊娠孕產婦；④美國麻醉醫師協會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①羅哌卡因或舒芬太尼過敏者；②合并嚴重惡性疾病者；③凝血功能異常者；④嚴重心腦血管疾病者；⑤神經功能異?；蚓窦膊≌?。按照隨機數字表法簡單隨機分為觀察組(40例)和對照組(40例)，對照組予以單純羅哌卡因腰硬聯合麻醉，年齡22～36歲，平均(28.75±2.62)歲；體質量57～75kg，平均(60.71±2.15)kg；孕周36～42周，平均(40.05±1.09)周。觀察組予以羅哌卡因+舒芬太尼腰硬聯合麻醉，年齡22～37歲，平均(28.92±2.57)歲；體質量57～75kg，平均(60.32±2.04)kg；孕周36～42周，平均(40.18±1.14)周。兩組孕產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2麻醉方法:對照組予以單純羅哌卡因腰硬聯合麻醉，觀察組予以羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉。孕產婦進入手術室后，上肢開放靜脈通道，靜脈滴注200～500mL乳酸鈉林格液。孕產婦左側臥位，穿刺針于腰椎間隙L2～L3進行硬膜外穿刺，蛛網膜下腔腦脊液流出后，觀察組30～40s內推射入0.75%的羅哌卡因2mL和5μg舒芬太尼復合麻醉；對照組30～40s內推射入羅哌卡因(劑量同觀察組一致)，稀釋液為腦脊液。硬膜外同一間隙置入導管，固定后取孕產婦平臥位，墊高右臀，根據產婦疼痛情況，硬膜外注射適量1%的利多卡因5～10mL。當術后產婦血壓下降30%以上或收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)不足90mmHg時，靜脈予以適量麻黃堿和加快補液提升、維持血壓。

1.3觀察指標:①血流動力學:采用多功能監護儀監測麻醉前15min和麻醉后15min心率(heart rate，HR)、SBP、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)等血流動力學指標。②肌肉松弛程度評定:優為腹部肌肉松弛良好，不會干擾手術；良為腹部肌肉較松弛，雖能干擾手術，但程度可以接受；差為腹部肌肉緊張，手術難以完成。③記錄兩組產婦藥物起效時間、鎮痛時間、運動恢復時間及產婦Bromage運動評分、產后15min新生兒Apgar評分。Bromage評分評估產婦下肢運動組織情況，包括0、1、2、3、4分，分別對應下肢運動自如、有麻木感的運動自如、只能活動雙腳和屈膝、只能活動雙腳、下肢均不能活動；Apgar量表評價新生兒健康狀況，總分10分，健康狀況與分數成正比。④藥物不良反應:比較兩組產婦麻醉至術后期間發生的不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組產婦麻醉前后SBP、DBP、HR水平比較:重復測量方差分析顯示時點效應可以顯著影響SBP、DBP、HR水平變化，時點和麻醉方式的交互效應可以顯著影響SBP水平變化(P<0.05)；且觀察組麻醉后SBP降低程度較對照組小(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦麻醉前后SBP DBP HR水平比較

2.2兩組產婦肌肉松弛程度比較:觀察組肌肉松弛優良率為97.50%，高于對照組的85.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦肌肉松弛程度比較n(%)

2.3兩組產婦臨床指標及相關評分比較:觀察組產婦藥物起效時間、新生兒Apgar評分、產婦Bromage運動評分、鎮痛時間及運動恢復時間與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦臨床指標及相關評分比較

2.4兩組不良反應比較:觀察組不良反應總發生率(20.00%)與對照組(35.00%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較n(%)

3 討 論

剖宮產為產科重要手術，對挽救難產、妊娠高血壓等產科合并癥孕婦和圍產兒生命安全有重要意義。而麻醉關乎手術是否成功的關鍵，選擇合適麻醉方式不僅可減輕手術對象的痛苦，增加手術成功率，而且能改善麻醉帶來的副作用[4]。腰硬聯合麻醉為腰麻和硬膜外阻滯取長補短而來的一種麻醉方式，具有起效快，麻醉效果好，麻醉藥物用量小，麻醉藥毒副作用小等優勢[5]。故腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中應用效果較好。

麻醉藥物的選擇是所有麻醉方式的基礎，理想麻醉藥應具有性質穩定、起效快、安全性高等特點。羅哌卡因是用于外膜硬膜外麻醉的常用藥，可阻斷神經興奮性傳導，進而達到麻醉作用，且對心臟和神經的毒副作用小。既往研究中顯示，羅哌卡因用于剖宮產能較好的維持血流動力學穩定，減少靜脈血栓形成，縮短下肢活動能力恢復時間[6]。但羅哌卡因也有一定的限制性，易發生阻滯不全導致低血壓，對手術患者生命安全產生威脅。本研究中重復測量方差分析顯示時點效應可以顯著影響SBP、DBP、HR水平變化，時點和麻醉方式的交互效應可以顯著影響SBP水平變化，且觀察組麻醉后SBP降低程度顯著小于對照組。提示腰硬聯合麻醉中使用單純羅哌卡因、羅哌卡因+舒芬太尼，均會對血壓產生影響，但相比單純羅哌卡因，羅哌卡因+舒芬太尼對血壓的影響更小。筆者分析認為舒芬太尼是作用于μ阿片受體的一種麻醉藥，可較容易通過血腦屏障，快速與血漿蛋白結合，發揮鎮痛、鎮靜作用，其與羅哌卡因復合使用可彌補羅哌卡因導致的阻滯不全、血壓波動劇烈等缺陷，且可調整心輸出量，維持血流動力學穩定，提高手術安全性[7]。本研究中進一步分析顯示，觀察組產婦藥物起效時間、新生兒Apgar評分、產婦Bromage運動評分、鎮痛時間及運動恢復時間與對照組比較差異不顯著，且觀察組不良反應總發生率(20.00%)略低于對照組(35.00%)，但比較差異不顯著，可能是納入樣本量不足導致的。根據手術需求，有些手術需要相應術區對骨骼肌松弛，減弱手術過程中肌肉無意識收縮或躁動，終止骨骼肌痙攣，以保證手術正常進行[8]。剖腹產為腹部手術，對肌肉松弛程度要求較高，良好的肌肉松弛是保證手術正常進行關鍵。本研究中觀察組肌肉松弛優良率為97.50%，顯著高于對照組的85.00%。這是因為單純羅哌卡因藥物起效較羅哌卡因復合舒芬太尼藥物起效慢，藥量不夠滿足運動、感覺神經阻滯，導致阻滯不全，導致孕婦腹肌緊張，肌肉松弛優良率較低[9]。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產術對血流動力學影響較小，肌肉松弛優良率高，且不會影響產婦下肢功能和新生兒健康狀況，藥物安全性高。本研究局限性在于納入樣本量較小，可能會對臨床指標和藥物不良反應率的結果造成影響，同時未分析引起不良反應的危險因素，后續研究中可擴大樣本量，以為提高產婦剖宮產麻醉效果，降低不良反應提供參考。