血清β-HCG PCT CRP及分泌物GBS聯(lián)合檢查在預(yù)測胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的臨床價值

高艷杰， 龔春桃， 汪海霞， 卻穎睿， 蔡紅蓮

(湖北省黃石市愛康醫(yī)院產(chǎn)科， 湖北 黃石 435000)

胎膜早破是圍生期并發(fā)癥，會引發(fā)早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及圍生兒病死率[1]。胎膜早破與羊膜腔感染互為因果，已被證實是母嬰不良結(jié)局的原因之一[2]。并發(fā)絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦無典型臨床癥狀，而一旦出現(xiàn)子宮壓痛、宮縮及陰道分泌膿性物等時，往往已發(fā)生母兒較重并發(fā)癥[3]。如何通過選擇合適的特異性指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎及新生兒感染并給與孕產(chǎn)婦相應(yīng)干預(yù)成為臨床研究的熱點。胎盤病理和細(xì)菌培養(yǎng)是診斷宮內(nèi)感染金標(biāo)準(zhǔn)，但具有破壞性，通常要到分娩后幾天才能得到結(jié)果。診斷延遲，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，仍不能滿足臨床預(yù)測和診斷的需要。為此，尋找能夠早期預(yù)測絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的可靠臨床指標(biāo)至關(guān)重要。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素原前肽，常用于診斷感染性疾病。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是血清急性反應(yīng)蛋白[4]。β-絨毛膜促性腺激素(β- chorionic gonadotropin，β-HCG)是糖蛋白激素，常用于反映胎膜早破孕婦并發(fā)感染的有效指標(biāo)。B族鏈球菌(Group B streptococcus，GBS)是人體泌尿生殖道細(xì)菌之一，因此本研究監(jiān)測胎膜早破孕婦血清β-HCG、PCT、CRP及分泌物GBS的變化在預(yù)測胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年09月至2020年09月于我院進(jìn)行分娩的300例單胎妊娠孕婦作為研究對象，其中100例足月胎膜早破孕婦(足月胎膜早破組)，100例未足月胎膜早破孕婦(未足月胎膜早破組)，100例無胎膜早破經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠孕婦(對照組)。同時將未足月胎膜早破組根據(jù)有無絨毛膜羊膜炎分為絨毛膜羊膜炎組和非絨毛膜羊膜炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰道后穹窿液涂片見羊齒狀結(jié)晶；拭去宮頸口處血液和黏液，宮頸流出液測pH值>6.5；在窺器直視下見液體自宮頸流出。②年齡20～35歲；③知情同意；④經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診前即已發(fā)生宮內(nèi)感染；②合并生殖泌尿系統(tǒng)感染、血行感染等疾病；③嚴(yán)重妊娠期合并癥等；④合并臟器功能不全者。三組年齡、產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，三組孕周比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組臨床資料比較

1.2方 法

1.2.1絨毛膜羊膜炎(亞臨床感染)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：采集產(chǎn)后病理切片，以甲醛固定產(chǎn)后取得的2cm×2cm大小胎膜，于高倍鏡視野下有>5個中性粒細(xì)胞進(jìn)入，并且彌散性聚集分布。其中以中性粒細(xì)胞數(shù)5～10個為輕度感染；以中性粒細(xì)胞數(shù)11～30個為中度感染；以中性粒細(xì)胞數(shù)>30個為重度感染。

1.2.2絨毛膜羊膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：母體體溫>38℃；母體心率>100次/min；母體白細(xì)胞計數(shù)>15×109L-1，胎兒心率>160次/min；子宮觸痛，羊水有惡臭。

1.2.3血清β-HCG、PCT和CRP含量測定：產(chǎn)前抽取外周靜脈血3mL，以2000r/min離心12min，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定β-HCG，采用免疫熒光法測定PCT，采用免疫比濁法測定CRP。

1.2.4分泌物GBS檢測：取膀胱截石體位，采用無菌拭子先采集陰道中下1/3分泌物，然后用同一拭子通過肛門括約肌在直腸下段取分泌物，放于無菌試管中，送檢，采用實時熒光定量PCR儀檢測分泌物GBS。

1.2.5所有胎兒在娩出后抽取臍血5mL分離血清待測血清CRP及PCT，并同時采集臍動脈血氣分析。

1.2.6新生兒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)20×109L-1，或桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù)；具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白明顯增高，而無肺炎等其他可使C-反應(yīng)蛋白增高的疾患存在。②新生兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.新生兒吸入性肺炎：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史及缺氧病史；表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺；X線檢查可為密度較淡的斑片狀陰影，可伴輕或中度肺氣腫。b.新生兒感染性肺炎：有妊娠期感染史、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素，表現(xiàn)為呼吸增快、呼吸困難，伴呻吟、呼吸節(jié)律不整、發(fā)熱等癥狀，不明原因的血小板降低，肺部可聞及濕啰音，兩肺野有斑片狀密度增高陰影。

1.2.7血清β-HCG、PCT、CRP水平聯(lián)合診斷胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎的判斷標(biāo)準(zhǔn):繪制受試者工作曲線(ROC)得到曲線下面積(AUC)，以評價血清β-HCG、PCT、CRP水平對胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測價值，聯(lián)合診斷中，以各項指標(biāo)串聯(lián)均大于相應(yīng)的臨界值為準(zhǔn)，AUC<0.5無價值，0.5～0.7診斷價值較低，0.7～0.9診斷價值中等，>0.9診斷價值較高。

2 結(jié) 果

2.1三組血清β-HCG、PCT、CRP水平和分泌物GBS陽性率比較：未足月胎膜早破組血清β-HCG、PCT、CRP水平和分泌物GBS陽性率高于足月胎膜早破組和對照組(t足月VS未足月=2.121、40.387、25.133；t對照組VS未足月=8.767、40.115、15.179，P均<0.05；GBS陽性：χ2足月VS未足月=33.683，χ2對照組VS未足月=36.291，P均<0.001)，足月胎膜早破組和對照組血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2=0.058.0.831、0.120、0.116，P均>0.05)。見表2。

表2 三組血清β-HCG PCT CRP水平和分泌物GBS陽性比較

2.2絨毛膜羊膜炎組和非絨毛膜羊膜炎組血清β-HCG、PCT、CRP水平和分泌物GBS陽性率比較：絨毛膜羊膜炎組血清β-HCG、PCT、CRP水平和分泌物GBS陽性率高于非絨毛膜羊膜炎組(P<0.05)，見表3。

表3 絨毛膜羊膜炎組和非絨毛膜羊膜炎組血清β-HCG PCT CRP水平及和分泌物GBS陽性率比較

2.3血清β-HCG、PCT、CRP水平對胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎預(yù)測效能參數(shù)及ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，血清β-HCG、PCT、CRP水平串聯(lián)檢測胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎的敏感度及AUC高于單獨檢測(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 血清β-HCG PCT CRP水平對胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎預(yù)測效能參數(shù)及ROC曲線

圖1 血清β-HCG、PCT、CRP水平對絨毛膜羊膜炎預(yù)測效能參數(shù)及ROC曲線分析

2.4臍血PCT、CRP水平和血氣分析與新生兒感染情況：敗血癥組臍血PCT、CRP水平高于新生兒肺炎組、非感染組及對照組(P<0.05)，新生兒肺炎組、非感染組及對照組臍血PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，四組pH值、PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 臍血PCT CRP水平和血氣分析與新生兒感染情況

3 討 論

PCT是近年來發(fā)現(xiàn)的理想特定細(xì)菌感染早期標(biāo)記，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，健康人的PCT濃度<0.1μg/L，但患全身炎癥反應(yīng)綜合征時升高，感染控制后下降，是全身系統(tǒng)炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)[7]。CRP是急性反應(yīng)蛋白，正常血清中含量較少，當(dāng)機體發(fā)生感染時肝臟大量合成CRP并釋放入血，在6～12h迅速升高，24～48h達(dá)高峰，可直接反應(yīng)組織炎癥壞死，對預(yù)測宮內(nèi)感染有一定作用，但其合成受肝臟功能影響，因此預(yù)測炎癥時需排除肝病、風(fēng)濕病[8]。β-HCG是糖蛋白激素，出現(xiàn)感染時會導(dǎo)致胎膜受損，使細(xì)胞快速增生并產(chǎn)生大量滋養(yǎng)細(xì)胞，分泌合成大量β-HCG，從而導(dǎo)致血清β-HCG水平上升。GBS是圍生期重要致病菌，通過感染宮頸、消化道及泌尿系統(tǒng)上行感染胎膜，并通過細(xì)菌蛋白水解酶侵襲和炎癥吞噬降低胎膜張力，導(dǎo)致胎膜早破。孕婦在感染GBS會導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放，從而刺激宮縮而早產(chǎn)。

本研究結(jié)果顯示，未足月胎膜早破組血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率高于足月胎膜早破組和對照組，與周密等[9]研究結(jié)論一致，說明未足月胎膜早破孕婦血清β-HCG、PCT、CRP水平呈高表達(dá)，且GBS陽性率較高，進(jìn)一步進(jìn)行胎盤胎膜病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，65例孕婦有絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)，同時高永妹等[10]報道顯示，絨毛膜羊膜炎孕婦血清PCT、CRP水平高于非絨毛膜羊膜炎孕婦。而本研究顯示，絨毛膜羊膜炎組血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率高于非絨毛膜羊膜炎組，說明血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率在一定程度上預(yù)測胎膜早破孕婦是否并發(fā)絨毛膜羊膜炎，且ROC曲線分析顯示，血清β-HCG、PCT、CRP水平串聯(lián)檢測胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎的敏感度及AUC高于單獨檢測，進(jìn)一步證實了血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率聯(lián)合檢測胎膜早破孕婦是否并發(fā)絨毛膜羊膜炎的診斷率較高。而臍帶是連接胎兒和胎盤的橋梁，臍血能夠反映新生兒水平，本研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥組臍血PCT、CRP水平高于新生兒肺炎組、非感染組及對照組，提示臍帶血PCT、CRP水平可預(yù)測新生兒敗血癥，這與臨床感染嚴(yán)重程度相符合，因此監(jiān)測血清β-HCG、PCT、CRP及分泌物GBS有利于及時判斷胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎感染及新生兒感染的可能性及感染程度，臨床應(yīng)通過監(jiān)測指標(biāo)變化，及時確定終止妊娠的時機及方式，最大限度的減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。本研究納入樣本量減少，可影響結(jié)論，下一步將分析絨毛膜羊膜炎孕婦娩出的新生兒是否均出現(xiàn)新生兒感染及出現(xiàn)時機，并分析相關(guān)因素和胎膜早破孕婦經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)終止妊娠兩種分娩方式對減少絨毛膜羊膜炎及新生兒感染有無區(qū)別，以提供充足論證。

綜上所述，血清β-HCG、PCT、CRP水平和GBS陽性率聯(lián)合預(yù)測絨毛膜羊膜炎價值較高，臍帶血中PCT、CRP水平有利于早期診斷新生兒感染。