肝硬化腹水患者血清CK18 FGF-21水平與食管靜脈曲張破裂出血及肝功能分級間的關系

張順利， 沈麗娟， 趙海明， 王玉芬

2.青海大學附屬醫院消化內科， 青海 西寧 810000)

肝硬化為臨床常見慢性肝病，病程長，且患者預后差，終末期存在多種并發癥風險[1]。有調查顯示，全球范圍內肝硬化發病率為1‰左右[2]。肝硬化發展進入代償期之后，在各種因素(門脈高壓、水鈉潴留以及低蛋白血癥等)影響下會產生腹水，引起水分與電解質紊亂，造成腹膜炎、腎功能衰竭等，嚴重影響患者生活質量[3]。肝硬化腹水高發嚴重并發癥之一為食管靜脈曲張(EV)破裂出血，可對患者生命安全造成嚴重威脅。了解EV破裂出血相關因素，對于預防出血以及改善患者預后具有重要意義。細胞角蛋白18(CK18)作為一種反映肝纖維程度檢測指標，開始受到臨床關注。相關研究稱，非酒精性脂肪肝炎患者CK18-M65水平呈異常升高趨勢[4]。成纖維細胞生長因子21(FGF-21)屬于分泌性蛋白，人體正常情況下，血液循環系統內FGF-21均來自肝臟組織，肝臟亦為FGF-21靶器官。以往研究指出，FGF-21參與人體糖脂代謝水平的調節，可起到抑制炎癥反應、降低氧化應激程度的作用，減輕肝損傷[5]。當前，關于CK18、FGF-21檢測與肝硬化腹水的研究極少。本文主要探究肝硬化腹水患者血清CK18、FGF-21表達水平與EV破裂出血及肝功能分級的關系，希望為臨床提供一定指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月至2020年7月本院245例肝硬化腹水患者。納入標準：①與肝硬化腹水診斷標準[6]相符；②具有完整臨床資料；③認知正常，簽署研究知情同意書。排除標準：①門靜脈血栓或者癌栓患者；②非肝源性門脈高壓；③惡性腫瘤患者。研究經醫院倫理委員會審批。

1.2方法：收集并整理患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、肝硬化類型、飲酒史、肝性腦病、EV程度、腹水分級及肝功能Chid-Pugh分級情況等。肝功能Chid-Pugh分級標準：A級：5～6分，表示肝功能良好；B級：7～9分，表示肝功能中等；C級：≥10分，表示肝功能較差[7]。抽取患者空腹靜脈血5mL，進行離心處理(速率為3000r/min，連續離心15min)后取血清樣本，采取全自動生化分析儀(型號：羅氏COBAS INTEGRA 800)，以酶聯免疫吸附法進行CK18與FGF-21水平檢測，嚴格依據說明書完成檢測過程。以肝硬化腹水患者CK18水平中位數(8.67ng/mL)和FGF-21水平中位數(27.98pg/mL)為分界，CK18≥8.67ng/mL視為CK18高水平，FGF-21≥27.98pg/mL視為FGF-21高水平。按照EV是否破裂出血分為出血組與未出血組。

2 結 果

2.1不同肝功能分級患者一般資料及CK18、FGF-21水平比較：兩組性別、年齡、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)；肝功能A級患者CK18水平明顯低于B級與C級，B級明顯低于C級(P<0.05)；肝功能A級患者FGF-21水平明顯高于B級與C級，B級明顯高于C級(P<0.05)。見表1。

表1 不同肝功能分級患者一般資料及CK18 FGF-21水平比較

2.2肝功能分級與CK18、FGF-21水平相關性：肝功能分級與CK18呈正相關(P<0.05)，與FGF-21呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 相關性分析

2.3出血組與未出血組臨床資料比較：兩組性別、年齡、BMI、肝硬化類型、飲酒史、肝性腦病、腹水分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在EV程度、肝功能Chid-Pugh分級、CK18、FGF-21表達水平差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 出血組與未出血組臨床資料比較

2.4EV破裂出血多因素分析：自變量為單因素分析顯示有統計學意義的指標，α入為0.05，α剔除為0.10，具體賦值情況見表4，對于計量資料則直接輸入數值即可；Logistic分析顯示，肝功能Chid-Pugh分級、CK18屬于EV破裂出血危險因素(P<0.05)，FGF-21屬于保護因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 變量賦值

表5 Logistic回歸分析

3 討 論

肝功能Chid-Pugh分級包括肝性腦病、凝血酶原時間(PT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)及腹水五項指標，為臨床評估肝硬化病人肝功能狀況常用指標。CK18屬于中間絲蛋白，通常在成熟上皮細胞有所表達，呈酸性，其表達上調為肝臟病細胞凋亡期間形態學變化主要特征[8]。多項研究表明，CK18水平變化和肝細胞癌、酒精性肝炎以及非酒精性脂肪肝(NAFLD)產生與進展存在一定關聯[9,10]。亦有報道稱，CK18是肝組織細胞凋亡以及壞死時表達出來的特異蛋白，通常NAFLD進展過程中，具有肝細胞凋亡以及壞死等病理表現，這種表現程度與肝纖維化病情存在密切聯系[11]。本研究中，肝硬化腹水患者肝功能分級與CK18呈正相關，與上述觀點基本一致。分析原因，CK18主要產生于肝、腸、乳腺導管以及氣管等上皮，一般情況下，外周血里面的CK18都由肝臟合成與分泌，一旦肝細胞變性、出現炎癥或者纖維化時，其表達水平將呈升高趨勢，且CK18較為穩定，不受患者年齡、檢測時間(早晚)、生理周期以及運動等影響。FGF-21主要來自肝組織。以往研究指出，肝細胞癌、肝脂肪病變以及病毒性肝炎患者FGF-21均存在過度表達現象，升高的FGF-21可起到保護性作用，比如改善脂質清除率、提高胰島素敏感性，但并未完全明確其基本分子機制[12]。相關研究表明，FGF-21能夠作為NAFLD臨床評估生物學指標[13]。本研究中，肝功能分級與FGF-21呈負相關，表明肝功能損傷越輕，血清FGF-21水平越高。FGF-21改善肝功能機制主要如下：①肝星狀細胞(HSC)大量增殖與活化屬于肝硬化產生的細胞學基礎，而FGF-21可對肝內轉化生長因子-β(TGF-β)產生抑制作用，從而降低HSC活化程度，減少膠原纖維合成量以及肝細胞外基質的異常沉積；②通過降低炎癥因子表達水平，減輕肝臟炎癥反應，從而改善HSC活化狀態[14]。

以往研究表明，肝功能Chid-Pugh分級不僅能夠預測患者預后，同時還具有評估EV破裂出血風險大小的作用[15]。本研究顯示，肝功能Chid-Pugh分級、CK18屬于EV破裂出血危險因素，與上述研究觀點相符。主要因為肝功能分級越高，肝實質損傷與腹水越嚴重，PT異常延長表現越明顯，凝血機制產生障礙，血液難以凝固，導致EV破裂出血風險增加。CK18水平升高可增加EV破裂出血風險，可能因為CK18水平越高，患者肝硬化越重，凝血功能損傷越嚴重，因此EV破裂出血率升高。本研究發現，FGF-21為EV破裂出血保護因素，可能與FGF-21具有改善肝纖維化作用有關，通過改善肝功能，減輕凝血功能異常，從而減小EV破裂出血風險。

綜上，血清CK18、FGF-21為肝硬化腹水患者EV破裂出血危險因素，且與肝功能分級存在顯著相關性，具有重要臨床檢測價值。本研究具有樣本量較少、為單中心研究等局限性，有待后續大樣本及多中心研究進一步補充、論證。