內鏡全層切除術內鏡黏膜下挖除術及腹腔鏡手術治療胃固有肌層間質瘤效果以及對切除率及并發(fā)癥的影響

黃克華， 袁勝春， 張 震

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院, 遼寧 遼陽 111000)

胃固有肌層間質瘤(GISTs；Gastrointestinal stromal tumors)主要是指來自于胃固有肌層粘膜下的間質性腫瘤，由于具有惡變傾向，建議盡早完整切除[1]。目前治療措施主要以手術為主，外科治療包括腹腔鏡手術、開腹手術[2]。相比于開腹手術，腹腔鏡更具有住院時間短、術后腸道恢復快、創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等優(yōu)勢，但腹腔鏡手術對術者技術要求較高，且無法在術前評估手術時間，需根據(jù)術中具體情況及時轉變手術方案[3]。近年來隨著內鏡技術進步和醫(yī)療設備完善，各種內鏡操作已成為外科手術的新挑戰(zhàn)[4]。相比于外科手術，內鏡下切除所耗時間更短，費用更低，且能夠保持胃壁完整性[5]。而常用的內鏡技術包括內鏡全層切除術(Endoscopic Full thickness Resection，EFR)、內鏡下黏膜挖除術(Endoscopic Submucosal Excavation，ESE)，EFR能夠避免腫瘤細胞殘留，完整切除胃部深層黏膜的固有肌層間質瘤 ；ESE能夠剝離黏膜固有肌層，但在完整切除包膜和瘤體時容易發(fā)生術中穿孔[6]。目前臨床上關于ESE、EFR、腹腔鏡三項手術療效對比報道較少，而本文便深入展開調查，且比較了三項手術術后切除率、并發(fā)癥等情況。具體如下文報道。

1 資料與方法

1.1病例入組標準與診斷標準:入選標準：①符合中國專家組擬定的《中國胃腸道間質瘤診斷治療專家共識(2017年版)病理解讀》[7]中診斷標準；②ESE、EFR組符合中華醫(yī)學會消化內鏡學分會外科學組擬定的《中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識(2018版)》[8]中內鏡適應癥判定標準；③經相關影像學檢查邊界清楚，低回聲均勻團塊，呈橢圓形或半球形，黏膜下隆起性病變，且無轉移，表面無出血、潰瘍。排除標準：①懷疑消化道穿孔、休克、呼吸衰竭、重度心力衰竭、心肌梗死急性期者；②明顯胸主動脈瘤者；③腐蝕性炎癥者或食管、胃病變急性炎癥者。

1.2病例資料:回顧性分析2018年1月至2020年1月收治的186例胃固有肌層間質瘤患者的臨床資料。年齡36～74歲，平均(52.49±12.05)歲；病程1～13個月，平均(7.48±3.65)個月；病變直徑大小0.4～5.1cm，平均(2.80±1.42)cm；BMI 22～25kg/m2，平均(23.89±1.01)kg/m2；性別：男性102例，女性84例；核分裂數(shù)：105例≤5 5/50HPF，82例>55/50HPF。根據(jù)患者實際情況和自主意愿分為三組，腹腔鏡組(62例；腹腔鏡手術)、EFR組(61例；EFR手術)、ESE組(63例；ESE手術)，三組具體資料如表1。三組一般資料(間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對比三組各項基礎資料

1.3方法:三組患者術前常規(guī)進行肺功能、心電圖、胸部CT、MRI以及血尿常規(guī)檢查。腹腔鏡手術：行全身麻醉或氣管插管麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，取頭低腳高位，兩腿分開仰臥位。在臍孔建立氣腹，壓力維持12～15mmHg，選擇4孔法。主操作孔：左鎖骨中線臍上2cm置入Trocar(12mm)，30度鏡頭另外選取臍孔上緣10mm置入；輔助操作孔：分別在右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線臍上2cm分別置入Trocar(5mm)。術中根據(jù)胃間質瘤生長方式和位置，合理選擇近端胃切除術、胃大部分切除術、楔形切除術。EFR手術和ESE手術所需器械準備：氬離子凝固器(Erbe V 0200S)、高頻電切裝置(ERBE ICC200)、止血夾(HX-610-090)、熱活檢鉗(FD-410LR)、IT刀、KD-260LR HOOK刀、透明帽、電子胃鏡(OIYMPUS GIF-H260Z)等。ESE手術：在內鏡中心進行氣管插管全身麻醉，將透明帽附加在內鏡頭端。具體手術流程：①標記：使用氬離子凝固術標記病變邊緣偏外側；②黏膜下注射：使用100mL氯化鈉注射液(H20066532；海南天煌制藥有限公司；100mL)稀釋完5mL美蘭注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H11020704；20mg/支)后標記在外側，并進行多點黏膜下注射；③切開病變外側黏膜：沿著標記點，使用HOOK刀切開黏膜外側；④挖除病變：將切除的病變組織使用熱活檢鉗或氬離子凝固術處理可見小血管，并使用金屬夾離斷大血管。EFR手術：①預切開：與ESE手術麻醉、標記方法相同，沿著事先標記好的病變位置，使用HOOK刀或針形切開刀預切開病變周圍的黏膜下層和黏膜層；②分離固有肌層：使用IT刀分離瘤體固有肌層；③切開漿膜層：切開瘤體邊緣的漿膜層后，再使用IT刀沿著瘤體邊緣切開漿膜層，將整個腫瘤完全切除；④使用金屬止血夾對縫夾閉創(chuàng)面。三組患者在接受手術治療后，禁食24h，常規(guī)使用抗生素、質子泵抑制劑抑酸，期間給予全腸道外營養(yǎng)支持。術后第2天，無異常現(xiàn)象后，便可恢復流質飲食，后期逐漸過渡至普食。

1.4觀察指標:對比三組手術時間、術后1d白細胞總數(shù)、術后3d平均體溫、術后通氣時間、住院時間、住院費用、切除率。并統(tǒng)計住院期間三組患者所發(fā)生的并發(fā)癥(包括切口裂開、出血、穿孔、感染、腹脹)。切除成功標準：病變組織和腫瘤全面切除，切緣干凈，無病變轉移跡象，且1個月內無復發(fā)。

2 結 果

2.1對比三組手術效果:三組對比手術時間、術后1d白細胞總數(shù)、術后3d平均體溫無統(tǒng)計差異性(P>0.05)。而EFR組和ESE組術后通氣時間、住院時間均短于腹腔鏡組，住院費用少于腹腔鏡組，差異存在統(tǒng)計意義(P<0.05)。組間對比中，EFR組住院費用短于ESE組，差異存在統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比三組手術效果

2.2對比并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計結果中，6例出現(xiàn)腹脹，經過右肋下細針穿刺注射抽吸，釋出腹腔氣體后癥狀緩解；2例感染接受抗感染治療已好轉；3例出血均為少量出血，并非腹腔內出血，經過藥物治療已止血；1例穿孔經過二次手術修補，已好轉出院。三組對比并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，但組間對比中，腹腔鏡組與EFR組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 對比住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

2.3對比三組切除率:內鏡組3例切除失敗，其中1例因固有肌層病變切開后見漿膜側存在較粗血管，擔心存在較高出血風險，故后期轉腔鏡治療；1例因冰凍切除懷疑為惡性病變，故轉腹腔治療；1例因有較多小芽狀突起，腫瘤包膜不平整，擔心殘留風險大，故轉腔鏡治療。以上3例中途轉腔鏡治療后，已順利完整切除。排除中轉者，腹腔鏡組總切除率93.55%(58/62)，EFR組總切除率95.00%(57/60)，ESE組總切除率95.08%(58/61)，三組對比無統(tǒng)計差異性(χ2=0.119；P=0.730)。

3 討 論

胃固有肌層間質瘤起源于Cajal細胞，屬于消化道常見的間葉源性腫瘤。寸紅麗[9]學者在一文中顯示靶向分子治療能夠阻止腫瘤細胞的生長和轉移，但隨著相關研究增多，報道顯示靶向治療并不是以殺傷腫瘤細胞為目的，導致后期復發(fā)率較高。目前臨床上主要手段為手術，相比于開腹手術，腹腔鏡更具有術后出血少、操作時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可在腔鏡引導下完成腫瘤切除，但對于病變位于胃后壁者，難以對瘤體進行準確定位，操作難度系數(shù)較大，預后較差[10]。而近年來隨著內鏡診療技術發(fā)展和內鏡器械的完善，已成為治療源于固有肌層的胃腫瘤可能[11]。ESE能夠清晰顯示腫瘤內部有無壞死或液化、病灶包膜完整性，便于手術操作；EFR能夠觀察漿膜面情況，避免重要血管受損，順利在內鏡引導下完成缺損修補和腫瘤切除。

從手術效果角度分析，三組對比手術時間、術后1d白細胞總數(shù)、術后3d平均體溫無統(tǒng)計差異性，證明內鏡和腹腔鏡均屬于微創(chuàng)性操作，可在短時間內完成手術，降低手術風險性，且不會嚴重影響機體術后各臟器、系統(tǒng)恢復。但EFR組和ESE組術后通氣時間、住院時間短于腹腔鏡組，住院費用少于腹腔鏡組，說明內鏡手術能夠能夠避免重要血管損傷，減少對胃組織牽拉，利于術后胃腸道功能恢復，促使病情康復，縮短住院時間，相應減少了住院費用。在內鏡組間對比中，EFR組和ESE組術后通氣時間、住院時間無統(tǒng)計差異，但EFR組住院費用短于ESE組，可因為ESE手術極易增加術后出血、穿孔率，從而增加住院費用。

從安全性角度分析，三組對比并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計差異，但組間對比中，腹腔鏡組與EFR組相比，存在統(tǒng)計差異，證明腔鏡和內鏡手術均具有較高安全性和推廣性，但相比之下，EFR組發(fā)生幾率更小。腹腔鏡常見的并發(fā)癥包括出血、感染、腹脹，魏明[12]學者結果顯示，腹腔鏡發(fā)生感染與患者年齡、合并癥、體重有關，對于此類人群，需做好術后應對措施，給予相應藥物治療；ESE主要并發(fā)癥為穿孔、出血，是因手術過程中挖除腫瘤細胞殘留導致的出血和穿孔，通過使用融入甲腎上腺素的氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面可明確出血部位，并根據(jù)患者出血情況選擇相應處理。出血量較小者進行電凝止血；若為較粗黏膜下層血管破裂，還需使用活檢鉗外拉血管，并進行電凝血管處理；對于穿孔者，需選擇金屬夾縫合術。EFR患者在切除病變后，可因胃液或空氣進入腹腔，從而產生腹脹，對此需在術中進行有效吸引，從而避免術后腹腔感染和嚴重氣腹。此外，本次就切除率分析，結果顯示三組對比切除率無統(tǒng)計差異，說明EFR、ESE、腹腔鏡均具有顯著作用，能夠在內鏡或腔鏡指導下準確定位病變位置，從而在保持胃正常組織完整性前提下，順利切除病變組織，更加微創(chuàng)、方便、簡便。但趙向東[13]學者在一文中顯示，選擇腹腔鏡聯(lián)合內鏡操作更能夠一次性完整切除病變，提高手術安全。

總而言之，在面對胃固有肌層間質瘤患者時，選擇腹腔鏡手術、ESE、EFR手術均可發(fā)揮一定作用性，可順利切除病變組織，但三組手術均存在各自局限性、不足性，本研究僅是單中心結果，受隨訪時間和樣本量的影響，上述結論仍需大樣本加以印證，而雙鏡聯(lián)合可能會成為新的治療趨勢。