顱內動脈瘤支架結合彈簧圈栓塞術后不同雙聯(lián)抗血小板治療維持時間對遲發(fā)性腦缺血的影響

馬 可, 廖 曉, 呂華東, 蘇勝有

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院神經內科， 廣西 欽州 535000)

顱內動脈瘤是一種神經外科病癥，主要發(fā)生于顱內動脈管壁上的異常膨出，可導致蛛網膜下腔出血及顱內出血，發(fā)病機制尚未完全明確，其發(fā)生及發(fā)展與血管炎、腦動脈硬化及高血壓有著密切聯(lián)系，嚴重影響患者身心健康[1,2]。現(xiàn)階段，臨床治療顱內動脈瘤多選用支架結合彈簧圈栓塞術，雖具有顯著療效，但手術之后極易出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，影響預后，甚至危及生命，因此應重視有效防治；目前，抗血小板治療已經成為防治遲發(fā)性腦缺血的首選方式，但抗血小板維持時間尚無統(tǒng)一定論，還存在一定爭議[3]。本研究對象為2017年1月至2019年1月入院的208例顱內動脈瘤患者，分析顱內動脈瘤患者經支架結合彈簧圈栓塞治療后不同雙聯(lián)抗血小板治療維持時間對遲發(fā)性腦缺血的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取回顧性分析方法，研究對象為2017年1月至2019年1月入院的208例顱內動脈瘤患者。入選標準：①經影像學檢查確診顱內動脈瘤，如磁共振血管造影、CT血管造影等；②行支架結合彈簧圈栓塞術治療；③基本資料完整。排除標準：①腦死亡；②創(chuàng)傷性動脈瘤、醫(yī)源性動脈瘤；③動靜脈畸形；④拒絕參與研究。參考術后雙聯(lián)抗血小板治療維持時間分為三組，即短期組(治療維持時間3個月，n=63)、中期組(治療維持時間6個月，n=87)及長期組(治療維持時間9個月及9個月以上，n=58)。三組一般情況無顯著差異，有可比性(P>0.05)，見表1。均知情并簽署同意書，且經醫(yī)學倫理委員會批準，倫理標號201801206。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2方 法

1.2.1介入治療:三組患者均給予全麻，動脈瘤側血管行數(shù)字減影血管造影三維重建，參考影像結果確定支架，即64枚美國Covidien公司生產制造的Solitaire支架、35枚美國Micro Vention公司生產制造的低剖面可視化腔內支架、109枚美國強生公司生產制造的Enterprise支架。以股動脈為手術入路，手術過程中全身肝素化(負荷劑量50-70U/kg，后續(xù)1000U/h靜脈維持)；選取半釋放支架方式輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，于動脈瘤遠端1cm位置置入植入支架的微導管，然后于瘤體內1/2位置引入Echelon微導管，將彈簧圈釋放，彈簧圈填塞過程中半釋放支架覆蓋瘤頸，對脫出彈簧圈起到阻擋作用，確定彈簧圈穩(wěn)定之后解脫，以小一號彈簧圈持續(xù)性填塞，填塞完成后將微導管退出，使支架完全釋放。手術過程中出現(xiàn)血管痙攣者選取罌粟堿處理；出血者選取魚精蛋白處理；血栓者選取替羅非班處理。栓塞完成后即刻造影，動脈瘤栓塞程度選取Raymond分級評估，經造影檢查確定支架位置精準、無顱內出血及載瘤動脈處于通暢狀態(tài)后完成手術。

1.2.2抗血小板治療:動脈瘤破裂者，手術之前2h給予300mg氯吡格雷(生產廠家：賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，規(guī)格：75mg*7s)、300mg阿司匹林(生產廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格：100mg*30片)口服；動脈瘤未破裂者，手術之前3d及3d以上開展雙聯(lián)抗血小板治療，每日口服75mg氯吡格雷、100mg阿司匹林。手術完成后三組患者依次開展3個月、6個月及9個月雙聯(lián)抗血小板治療，后續(xù)單一阿司匹林終身用藥。

1.2.3診斷:選取電話及復查方法開展隨訪，隨訪時間為雙聯(lián)抗血小板治療完成后12個月，以雙聯(lián)抗血小板治療完成為時間起點，記錄遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率。遲發(fā)性腦缺血診斷標準：①經顱多普勒超聲檢查有如下顯示之一：血管痙攣指數(shù)>6；受檢動脈血流速度每日遞增20cm/s及20cm/s以上或大腦內動脈血流速度為120cm/s及120cm/s以上；大腦內動脈血流速度正常，但脈動指數(shù)低于0.9；相應部位血流信號中斷。②經顱多普勒超聲顯示與癥狀、體征相應的低密度灶，無其他原因。③伴局灶性神經功能缺損癥狀及體征，如失語、偏癱等，1d內腦梗死未緩解或1d內腦缺血緩解。

1.3觀察指標:觀察三組遲發(fā)性腦缺血累積發(fā)生率。

2 結 果

2.1遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率比較:208例顱內動脈瘤患者均無失訪，其中11例發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，其中短期組5例，中期組6例；短期、中期組較長期組遲發(fā)性腦缺血累積發(fā)生率更高，差異均有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率比較

2.2遲發(fā)性腦缺血影響因素分析:以患者一般資料、手術情況為協(xié)變量，雙聯(lián)抗血小板治療維持時間為自變量，手術結束至隨訪完成為時間變量，遲發(fā)性腦缺血是否出現(xiàn)(是=1，否=0)為因變量，開展單因素、多因素Cox分析。單因素Cox分析顯示遲發(fā)性腦缺血危險因素有雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時間、Raymond分級、瘤頸寬>4mm，糖尿病史、年齡(P<0.05)，見表3；多因素Cox分析顯示遲發(fā)性腦缺血獨立危險因素有雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時間、Raymond分級(P<0.05)，見表4。

表3 遲發(fā)性腦缺血單因素Cox分析

表4 遲發(fā)性腦缺血多因素Cox分析

3 討 論

顱內動脈瘤作為一種神經外科病癥，多出現(xiàn)于顱內動脈管壁上的異常膨出，高發(fā)人群為中老年女性，病因尚未明確，誘發(fā)因素主要有血管炎、腦動脈硬化及高血壓等，發(fā)病部位以腦底動脈環(huán)前半部為主[4]。目前，顱內動脈瘤的主要治療方式為支架結合彈簧圈栓塞術，療效顯著，但術后抗血小板治療缺乏標準化方案，大多數(shù)研究選取雙聯(lián)抗血小板維持治療1～6個月后轉變?yōu)閱斡盟幬锓桨福鏜uto等人[5]在研究中將維持治療時間確定為3個月，Zhao等人[6]在研究中將維持治療時間確定為6周至3個月，Zhang等人[7]在研究中將維持時間確定為6周；本研究中，短期、中期組較長期組遲發(fā)性腦缺血累積發(fā)生率更高，差異均有顯著性(P<0.05)，提示雙聯(lián)抗血小板治療維持時間為6個月及6個月以下時無法防止遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，且患者無法充分受益，而雙聯(lián)抗血小板治療維持時間為9個月及9個月以上時，可有效減少遲發(fā)性腦缺血累積發(fā)生率，應適當延長維持治療時間[8]。

本研究中，11例顱內動脈瘤患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，短期組5例，中期組6例；其中，10例患者發(fā)生原因為腦栓塞，表明其他部位栓子隨著血液流動于支架所在腦血管處匯集是遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的關鍵所在，而這一匯集狀況可能與彈簧圈栓塞不完全相關，主要在于彈簧圈栓塞不完全導致支架形成死腔，致使血流紊亂、停滯，血流內栓塞匯集，最終造成遲發(fā)性腦缺血；1例患者發(fā)生原因為腦血栓，發(fā)生率低，腦血栓形成機理為支架植入損傷血管部位血管內皮，導致血管內皮新生、平滑肌增殖，致使血管狹窄，而隨著支架材料、技術的快速發(fā)展，可提供穩(wěn)定徑向支撐力與有效對抗血管狹窄，因此腦血栓發(fā)生率相對較低[9]。

本研究中，7例顱內動脈瘤患者為Raymond Ⅲ級，4例出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，提示栓塞效果差者的遲發(fā)性腦缺血發(fā)生風險較高；2例患者雙聯(lián)抗血小板治療維持時間為9個月及9個月以上，均未出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，表明Raymond Ⅲ級者需要適當延長維持治療時間，但因研究中Raymond Ⅲ級總例數(shù)較少，因此結果還有待進一步驗證。本研究中，長期組患者雙聯(lián)抗血小板治療維持最短時間為9個月，9個月后應密切觀察患者是否存在出血風險，維持治療最長時間為1年，隨訪顯示無1個復發(fā)腦出血，表明9個月至1年維持時間較合理。

綜上所述，顱內動脈瘤患者經支架結合彈簧圈栓塞術后不同雙聯(lián)抗血小板治療維持時間為9個月及9個月以上可有效減少遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率，應適當延長治療維持時間，而顱內動脈瘤患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的幾率隨Raymond分級升高而增加；但是，由于本研究選取的方式為回顧性分析，病例選擇存在一定主觀性，無法排除信息偏倚與選擇性偏倚，且因病例數(shù)較少、觀察時間短等多種因素影響，結果還需進一步驗證。