兩種不同超聲評估方法在BI-RADS 4類乳腺病變良惡性鑒別中的價值比較

汪 金， 韋 萍， 趙 靜， 李 諾， 錢曉鳳 賈 繪， 諶 輝， 熊 鵑， 徐曉婷， 常 新

(1.東南大學附屬中大醫院溧水分院超聲醫學科， 江蘇 南京 221002 2.徐州醫科大學附屬淮安醫院/淮安市第二人民醫院超聲科， 江蘇 淮安 223300)

乳腺疾病在近年來國內外的患病率和病死率均呈現逐年增高的趨勢，且趨于年輕化，對乳腺癌的防治已是目前我國女性惡性腫瘤防控的重中之重[1]。常規乳腺超聲檢查可發現被正常腺體掩蓋的病變，可有效提高對致密型乳腺病變的檢出率，增加診斷準確率，減少漏診事件的發生[2]。通常認為，乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system for ultrasound，BI-RADS)4類乳腺病變為可疑惡性，此類病變無典型惡性征象，但惡性病變的風險性高于3類病變。超聲彈性成像是目前臨床常用的無創影像學檢查方法之一，可通過超聲彈性成像原理及其技術，可拓寬超聲圖像，彌補常規超聲的不足，可更為清晰、生動地顯示和定位乳腺病變，更好地顯示腫塊位置、結構、形態及其對周圍組織的侵犯等情況。為此，本研究通過比較改良超聲彈性成像評分法與超聲彈性應變比在BI-RADS 4類乳腺病變良惡性鑒別中的價值，旨在為提高乳腺病變的診斷準確性提供可靠的影像學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2018年1月至2019年12月83例BI-RADS 4類乳腺病變，均為女性；年齡18～78歲，平均(48.56±15.51)歲；共96個乳腺腫塊，病灶直徑1.0～3.5 cm，平均(2.05±1.02)cm，患者均經手術病理結果(金標準)確診，且既往均未接受任何治療。BI-RADS 4類乳腺病變分級納入標準：4A類：惡性可能性較低的病變，如邊緣清晰、可觸及的實性占位，可觸及的復合膿腫、囊腫等；4B類：中度惡性的可能，如局部邊緣清晰的導管內乳頭狀瘤等；4C：高度可疑惡性，但未達到典型惡性表現病變，如簇狀細小多形性鈣化，或形態不規則、邊緣欠清的實性腫塊。

1.2方法:檢查儀器為邁瑞Resona8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號L11-3U，探頭頻率為3～11 MHz，配備彈性成像技術分析軟件。分別使用超聲彈性成像評分和BI-RADS進行術前診斷。檢查時患者取仰臥位，先行BI-RADS檢查并保存多切面灰階圖像，采用彩色多普勒血流成像對患者血流供應狀況進行評估，進行BI-RADS檢查，包括病灶大小、形態、部位、后方回聲、邊界、邊緣、生長方位及鈣化程度。隨后行超聲彈性成像評分，取樣框應超出病灶范圍。注意手持探頭時以可準確顯示小血管為標準，可于病灶原位進行微小運動，切忌用力過猛壓住微小血管致使無法正常顯示圖像。通過實時雙幅顯示功能，對二維灰階圖和彈性圖進行觀察，對病灶進行彈性評分(Itoh五分法)。在超聲彈性成像的同時，采用儀器自帶的定量分析系統，以病灶區域為A區，以周圍正常乳腺組織為B區，計算機自動計算超聲彈性應變比，以連續5次測量的均值作為最終結果，反映病灶區與正常組織區的硬度差異。本檢查均由本院2位超聲科副主任醫師采用雙盲法對圖像進行分析，以術前BI-RADS 4A類為良性病變；BI-RADS 4B、4C類為惡性病變。采用Itoh五分法進行超聲彈性成像評分，評分標準分為1分：病變以綠色為主；2分：病變中心為藍色，周圍組織呈綠色，總體以綠色為主；3分：病變呈藍綠相間，基本各占1/2；4分：病變以藍色為主，或病灶內局部呈綠色；5分：病變及其周圍組織均為藍色，病灶內部伴或不伴綠色。良性病變：評分1～3分，惡性病變：評分4～5分[3]。

2 結 果

2.1二維超聲BI-RADS 4類與術后病理檢查的對照結果:96個乳腺腫塊中，術前傳統二維超聲診斷4A類41個，4B類32個，4C類23個。術后病理提示惡性結節56個，包括導管內乳頭狀癌11個，浸潤性導管癌32個，髓樣癌1個，化生性癌3個，浸潤性小葉癌2個，黏液癌7個，其中合并淋巴結轉移6個；良性結節40個，包括導管內乳頭狀瘤5個，導管擴張、乳腺腺病7個，乳腺纖維腺瘤13個，肉芽腫性小葉炎12個，脂肪瘤3個。傳統二維超聲診斷BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的靈敏度為71.43%(40/56)，特異度為62.50%(25/40)，準確性為67.71%(65/96)，約登指數為0.34，其與術后病理檢查的對照結果見表1，超聲影像學見圖1、2。

圖1 乳腺良性病變患者彩色多普勒超聲影像學特征

圖2 乳腺惡性病變患者彩色多普勒超聲影像學特征

病例1：患者女，35歲，病理類型為乳腺纖維腺瘤。圖A：二維超聲顯示左乳8點位低回聲結節，邊界清晰，邊緣呈分葉狀，內回聲均勻，后方回聲未見衰減，BI-RADS分級為4A類；圖B：觸壓式彈性成像5分法評分法顯示：結節彈性評分4分；圖C：觸壓式彈性成像應變比值法顯示：結節與同等水平腺體應變比為1.86(B/A=1.86)

病例2：患者女，48歲，病理類型為乳腺導管內癌。圖A：左乳9點位距乳頭20mm處見低回聲結節，二維超聲表現所示邊界欠清晰，邊緣不光滑，縱橫比大于1，后方回聲衰減不明顯，BI-RADS分級為4C類；圖B：觸壓式彈性成像5分評分法顯示：結節彈性評分5分；圖C：觸壓式彈性成像應變比值法顯示：結節與周圍同水平腺體組織應變比為3.40(B/A=3.40)

2.2改良超聲彈性成像評分法與超聲彈性應變比對乳腺良惡性病變診斷效能的比較:經ROC曲線分析顯示，超聲彈性應變比鑒別乳腺良惡性病變的ROC曲線下面積為0.86(95%CI：0.76～0.95)，改良超聲彈性成像評分法的0.74(95%CI：0.64～0.87)，均具有較好的準確性，但超聲彈性應變比具有更好的診斷效能。見圖3。

圖3 改良超聲彈性成像評分法與超聲彈性應變比診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線

2.3改良超聲彈性成像評分法與術后病理檢查的對照結果:改良超聲彈性成像評分法診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度為69.64%(39/56)，特異度為72.50%(29/40)，準確性為70.83%(68/96)，約登指數為0.42，其與術后病理檢查的對照結果見表2。

表2 改良超聲彈性成像評分法與術后病理檢查的對照結果(個)

2.4超聲彈性應變比與術后病理檢查的對照結果:乳腺惡性病變患者超聲彈性應變比(3.10±0.86)明顯高于良性病變者(1.91±0.42)(P<0.05)。根據ROC曲線圖分析，截斷值為2.55；此時超聲彈性應變比診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度為73.21%(41/56)，特異度為82.50%(33/40)，準確性為77.08%(74/96)，約登指數為0.56，其與術后病理檢查的對照結果見表3。

表3 超聲彈性應變比與術后病理檢查的對照結果(個)

3 討 論

乳腺癌是目前臨床上女性發病率最高的惡性腫瘤之一，在我國的發病率可高達41.7%，且發病逐年呈年輕化，對廣大婦女的生活造成極大的困擾，降低生存質量。近年來，隨著超聲技術的不斷完善和發展，其在乳腺癌的診斷上已達到較高的準確度，同時具有簡便、實時等優勢，是臨床上診斷乳腺癌的首選方法。根據2015年國際放射學會推出BI-RADS顯示，目前臨床上對乳腺良惡性腫瘤的規范已作出明確的規定，包括乳腺腫瘤病灶形狀、后方回聲、邊界、邊緣、生長方位以及鈣化程度，臨床上大部分也醫師根據此標準可初步診斷患者是否處于乳腺的良惡性期，其有效性和準確性也得到廣大醫師和患者的認可[4]。

大部分良性的腫瘤細胞并不是處于增殖狀態，而惡性腫瘤細胞的特異性較高，具有較強的分裂分化繁殖能力極易形成不規則的形態，同時由于惡性腫瘤細胞的膠原纖維不斷增加，一定程度上阻止聲音的傳播，導致后方回聲低弱；大量惡性腫瘤細胞不斷吞噬管泡壁基底膜并向周圍組織浸潤，導致邊緣和分界線模糊[5]。因此，BI-RADS仍然是臨床上診斷乳腺腫瘤的一種有效的方法。然而BI-RADS目前在血流信息方面僅僅是簡單的提供腫塊內有血流、腫塊周邊存在血流、血塊內和周邊均無血流三種指標，這種二維征象的對鑒定乳腺良惡性腫瘤的意義較小。目前臨床上針對乳腺腫瘤病灶血管情況已有大量研究，為求通過乳腺腫瘤血管信息更加準確地判斷出乳腺腫瘤良惡性，其鑒別方法大多是通過血管能量多普勒技術檢測乳腺腫瘤內血管形態、分布、血流動力學、有無穿入血管等[6,7]。

本研究發現，96個乳腺腫塊中，術前超聲診斷4A類41個，4B類32個，4C類23個；術后病理提示惡性結節56個，良性結節40個。改良超聲彈性成像評分法與超聲彈性應變比診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度分別為69.64%(39/56)、73.21%(41/56)，特異度分別為72.50%(29/40)、82.50%(33/40)，準確性分別為70.83%(68/96)、77.08%(74/96)，約登指數分別為0.42、0.56。由于綜合多種因素和作用因子的相互影響，乳腺腫瘤的血管逐漸生成，為腫瘤細胞提供養分，其形成具有長期性、復雜性、交叉性[8]。據研究報道，良性腫瘤產生的腫瘤血管較少，分支稀少，且血流不豐富，而惡性腫瘤則容易產生各種走向的腫瘤血管，以滿足不斷增殖的腫瘤細胞的需要[9]。惡性腫瘤周圍組織受結締組織牽拉并與之運動而引起。有研究認為，對間質細胞豐富及組織變性的良性病變，易造成假陽性，且惡性腫瘤直徑小于5mm時易誤診為良性腫瘤[10]。

采用超聲檢查，可通過回聲改變的特點對病變進行診斷，該方法并不受肢體致密度的干擾，且可更為清晰地顯示導管內病變、囊性病變、囊實性病變和炎性病變，可更為明確地做出診斷[11]。經乳腺超聲檢查，可通過評估病灶形狀、邊緣、內部回聲、血流信號等特征，并進一步初步判斷病變良惡性，因此超聲對乳腺病變BI-RADS分類的臨床優勢較明顯。超聲彈性應變比是通過對比病灶組織與周圍正常組織的特點，測定病灶的相對硬度，進而為鑒別乳腺病變的良惡性提供可靠、客觀的影像學定量指標，從而提供對乳腺疾病的檢出率。本研究顯示，乳腺惡性病變患者超聲彈性應變比明顯高于良性病變者。此外，本研究經ROC曲線分析顯示，超聲彈性應變比在鑒別乳腺良惡性病變中的ROC曲線下面積為0.86，高于改良超聲彈性成像評分法(0.74)。結果提示，相比改良超聲彈性成像評分法，超聲彈性應變比是由計算機軟件自動計算病變硬度參數，因此其得出的數據較為客觀，有著較好的臨床應用前景。不同研究有關超聲彈性應變比診斷臨界值的報道不盡相同，而本研究以超聲彈性應變比2.55作為診斷臨界值是否更為科學、可信仍未明確，仍需今后進一步研究。

綜上所述，改良超聲彈性成像評分法與超聲彈性應變比在鑒別BI-RADS 4類乳腺良惡性病變中均具有重要的指導價值，但超聲彈性應變比可能更加可靠、客觀性較強，對鑒別BI-RADS 4類乳腺良惡性病變具有良好的診斷價值。