側后路椎間孔鏡 后路椎間盤鏡技術與開放椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥對SLRT得分及炎性因子水平的影響

尹振宇， 石 波， 宋晉剛， 崔易坤， 李其風

2.四川省德陽市人民醫院骨科， 四川 德陽 618000)

腰椎間盤突出癥是一種常見于中老年群體的疾病，該病發病原因多由腰椎間盤隨著年齡的增長和受到外力作用，導致椎間盤當中的纖維環遭到損壞，髓核連同殘破的纖維環從破損處突出以及脫落，因周圍大部分是脊神經根和脊髓，導致對其進行擠壓所產生的癥狀[1]。10%～18% 的患者需行手術治療，傳統手術效果欠佳，存在手術創口大、出血量大、對患者傷害大、術后恢復慢等不足[2]。隨著微創手術應用越來越廣泛，微創手術在腰椎間盤突出癥上的應用也越來越多，但是一般的微創手術并不能直視髓核組織，而側后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術則解決了這一問題[3]。因此，為了了解側后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術對腰椎間盤突出癥患者的臨床價值，本研究選取了90例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采用兩種不同的手術方案對其進行手術，對術后兩組手術方案的SLRT得分及炎性因子水平進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年6月至2019年5月本院骨科收治的90例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。患者采用隨機數字表法分為孔鏡組(45例)和開放組(45例)。孔鏡組患者中，男性24例，女性21例，年齡31～78歲，患者平均年齡(53.45±2.12)歲，平均病程(7.52±2.04)年；開放組患者，共45例，其中男性23例，女性22例，年齡30～85歲，患者平均年齡(52.75±1.96)歲，平均病程(7.75±1.96)年；治療前兩組患者的一般資料無明顯的差異(P>0.05)，可以比較。

1.2納入標準和排除標準:納入標準：①患者確診為腰椎間盤突出癥；②均為首次手術患者；③年齡18～80歲；排除標準：①脊柱腫瘤者；②脊柱結核者；③免疫功能疾病者；④嚴重骨質疏松者；⑤凝血功能障礙者；⑥甲狀腺功能障礙者；⑦心肺功能疾病者；所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3手術方法:開放組：采用傳統開放椎板開窗術治療，患者采用俯臥位，全麻，以病變間隙棘突為中點作切口3～4cm，切開患者皮膚，逐漸剝離側骶棘肌，顯露出椎板間隙，拉開椎旁肌，切開黃韌帶，顯露神經根及硬脊膜，暴露椎間盤，摘除突出的椎間盤組織，松解神經根。對患者的硬膜囊進行檢查后留置引流管，手術后進行常規治療。孔鏡組：采用側后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術對患者進行手術，采用俯臥位，全麻，腹部懸空，在X線機透視下確定穿刺點與穿刺方向，做好標記，確定了椎間隙后，對患者進行穿刺，沿著椎間盤的方向穿刺，將穿刺針緩慢推至椎間盤，并對患者注入造影劑。穿刺完成后置入導絲并退出穿刺針。置入錐形導棒并對軟組織進行擴張，當患者椎間孔擴大成形后將導棒取出，然后將工作套管置入椎間孔鏡，在沖洗液沖洗下行內鏡剪除操作，并將患者呈藍色的突出椎間盤組織取出；在對患者的髓核殘留情況和周圍正常組織損傷情況檢查確認無誤后，對其行常規術后處理。

圖1 SLRT時髖&膝&踝關節的角度

1.4觀察指標:①直腿抬高實驗：測量髖關節、膝關節和踝關節的運動角度，直腿抬高試驗時，三個關節運動角度如圖1所示，其中θH為膝關節和髖關節連線與水平線的夾角，θA為踝關節和髖關節連線與水平線的夾角,θK’為膝關節夾角,通過髖關節、膝關節和踝關節所形成的三角形而求得,θK為θK’的補角。在直腿抬高試驗中，膝關節的角度在150～180度之間變化，角度越接近180度，則說明該下肢功能越正常。直腿抬高試驗中，髖關節和踝關節角度變化為0～90度不等，有些患者直腿抬高運動可達到90度，多數為80度左右[4]。見圖1。②炎性因子水平：在手術前以及手術后12h、術后24h、術后48h采集患者早晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定患者的白細胞介素-4(interleukin-4；IL-4)、白細胞介素-6(interleukin-6；IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8；IL-8)、白細胞介素-17(interleukin-17；IL-17)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α；TNF-α)和腫瘤壞死因子-γ(tumor necrosis factor -γ；TNF-γ)等炎性因子的水平。酶聯試劑盒由同仁化學研究所提供，操作步驟嚴格按照說明書方法進行操作放射免疫γ計數器由合肥眾成機電技術開發有限責任公司，DFM-96型，操作步驟嚴格按照說明書方法進行操作。③治療效果：在手術后6個月對患者進行療效的評判，采用直腿抬高實驗(SLRT)作為評判標準。SLRT為陰性，且臨床癥狀消失為痊愈；SLRT為陰性，臨床癥狀未消失但有較為明顯的改善為顯效；SLRT為陽性，同時癥狀有改善但存在腰酸腿疼等癥狀為有效；SLRT為陽性，且臨床癥狀無改善甚至出現加重等情況為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%

2 結 果

2.1兩組患者療效對比:孔鏡組、開放組治愈、顯效、有效、無效經秩和檢驗結果顯示，差異有統計學意義(P<0.05)；治療總有效率孔鏡組為97.78%；開放組患者治療總有效率為84.44%；孔鏡組治療總有效率高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后治療有效率比較n(%)

2.2手術前后患者炎性因子指標變化:兩組患者在手術前各種炎性因子并無明顯差異(P>0.05)；術后兩組患者的IL-6、IL-8、IL-17、TNF-α和IFN-γ指標較手術前均明顯下降(P<0.05)，孔鏡組患者的下降程度明顯大于開放組患者(P均<0.01)；而IL-4指標水平較手術前卻上升(P<0.05)，孔鏡組患者的上升程度快于開放組患者。差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患者炎性因子指標變化對比

2.3治療前后SLRT關節屈伸角度變化:孔鏡組患者與開放組患者在治療前的SLRT度數沒有明顯差異，但術后孔鏡組患者的髖關節和踝關節屈伸度數明顯高于手術前，而膝關節屈伸度數小于手術前，差異有統計學意義(P<0.01)；術后開放組患者的髖關節屈伸度數明顯高于手術前，膝關節屈伸度數小于手術前(P<0.01)，但踝關節屈伸度數較術前無明顯變化(P>0.05)。術后孔鏡組患者與開放組患者髖關節、膝關節和踝關節屈伸度數差異顯著，差異有統計學意義(P<0.01)；根據手術前、手術后差值進行比較顯示：兩組手術差值在髖關節、膝關節、踝關節中，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者SLRT髖關節膝關節和踝關節屈伸度數

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一，其發病機制是腰椎間盤各部分退行性改變[5,6]。臨床上常見的治療腰椎間盤突出癥的方法對椎旁肌的損傷都比較大大，且對脊柱穩定性有一定程度的影響，容易形成瘢痕，而且這種手術方法極易出現并發癥和復發，最嚴重可以導致失血性休克甚至死亡[7,8]。隨著醫學技術的進步，外科手術逐步向微創化發展，治療腰椎間盤突出癥的手術也逐漸微創化，椎間孔鏡手術是結合了傳統開放手術和內鏡手術的治療腰椎間盤突出癥的一種新型微創手術，它相對于傳統開放性的手術，極大地縮小了手術范圍，減少了對機體的傷害，還可以盡量保護相鄰組織不受破壞，同時還能減少術后并發癥[9]。傳統手術主要是通過在患者身上打開一個創口，對患者病變的地方進行清除，傳統開窗手術視野清晰，且操作相對來說較為簡單，但是該手術方式對患者機體傷害較大，同時風險也較高，稍有不慎便可能患者就可能留下后遺癥[10]。

本研究通過對90名患者進行不同的手術方式，對兩組患者的療效、炎性因子以及SLRT進行比較。有研究認為椎間孔鏡手術可以有效的改善患者的炎性水平和疼痛水平。在本研究結果中，兩組患者的IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平在術后12h、術后24h和術后48h較手術前均明顯下降，而IL-4水平各個時點較術前均上升。炎性因子按照其機制可以分為抑炎因子和促炎因子，IL-4為抑炎因子，而炎癥是導致疼痛的重要原因，IL-4水平會在患者因為炎癥引發疼痛時下降，但患者炎癥反應下降時IL-4水平會逐漸上升。而IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ等促炎因子則相反，當患者出現炎癥反應時，IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平會相應的升高，當患者炎癥反應緩解時，患者的IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平也會隨之下降。而兩組患者的IL-4水平在術后均上升，促炎因子水平在術后均明顯下降，說明兩組手術方式對患者的炎癥反應均有所緩解，說明兩組手術方案均能顯著減輕患者的疼痛，同時采用椎間孔鏡手術的患者IL-4水平上升幅度較傳統開窗手術更明顯，同時促炎因子水平下降幅度較傳統開窗手術也更加明顯，提示椎間孔鏡手術相對于傳統開窗手術對于患者的炎癥反應和疼痛程度的改善均更加明顯，這也與劉世偉等[11]的研究結論相同。且孔鏡組患者SLRT髖關節、膝關節和踝關節屈伸度數較開放組患組更優。同時孔鏡組患者的治療有效例數44例，有效率為97.78%，而開放組治療有效例數為38例，治療有效率為84.44%。椎間孔鏡手術治療有效率顯著高于傳統開窗手術。差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，椎間孔鏡手術相對于傳統開創手術具有恢復快，創口小等優點，同時椎間孔鏡手術對于腰椎間盤突出癥患者的炎癥反應和疼痛程度的緩解能力更強，且椎間孔鏡手術的效果更佳，值得推廣普及。