乳房切除后乳腺重建嚴重并發癥評分的危險因素

鄧哲 伍麗君 唐紅梅 陳琦 于文淵 趙天蘭

蘇州大學附屬第二醫院整形美容外科（江蘇蘇州215004）

乳房切除術后的乳房再造對女性患者的生活質量、形象和心理健康有重要影響［1］。隨著各種乳房重建技術的發展，女性乳腺癌切除后乳腺整形的需求不斷增加［2］。然而乳腺整形的開展仍然受制于其所可能帶來的并發癥對開展乳腺切除后乳腺整形產生影響。以往對于并發癥的分級多采用Clavien-Dindo（CD）［3］評分。然而許多學者認為該評分系統容易忽略輕微并發癥發生在術后所占權重，而不利于醫生判斷。SLANKAMENAC 等［4］提出了新的并發癥衡量標尺：綜合并發癥指數（comprehensive complication index，CCI），使并發癥的評估更為全面。本研究擬通過對乳房切除后乳房重建患者基礎資料及相關治療進行分析嚴重并發癥評分的危險因素，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集蘇州大學附屬第二醫院整形美容外科2017年1月至2020年8月行乳房切除切除術后乳房再造患者資料227 例。納入標準：（1）年齡＞18 歲的女性；（2）對乳腺癌進行治療或預防性乳房切除術后首次進行乳房再造。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）首診Ⅳ期乳腺癌。

1.2 納入數據人口統計變量和臨床變量，并發癥分級采用CD 評分。收集所有并發癥后，對每個患者通過www.assessurgery.com 網站計算CCI 分值。以CCI=26.2 對應為CD 分級的Ⅲa 級，以此截斷值劃分為嚴重并發癥評分和輕微并發癥評分。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，計數資料比較用χ2檢驗分析，計量資料使用t或U檢驗分析。采用單因素和多因素logistic 回歸分析患者的人口統計學和臨床特征對嚴重并發癥評分的影響。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同重建術式之間的基線資料分析227 例患者中CCI ＞26.2 62 例，CCI ＜26.2 165 例。BMI ≥30 kg/m2的患者在CCI ≥26.2 組出現51 例，而在CCI ＜26.2 中為52 例，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組之間重建方式、重建時間選擇、吸煙史、術前放化療、住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 基礎資料Tab.1 Baseline characteristics of study patients 例

2.2 并發癥發生情況見圖1，CCI 評分在0～20、20～40、40～60、60～100 四個區間的患者分別有111（48.90%）、98（43.17%）、15（6.61%）、1（0.44%）例。其中CCI≥26.2 的患者，出現Clavien-Dindo 分級Ⅰ級并發癥有74 次、Ⅱ級119 次，Ⅲa 級16 次、Ⅲb 級4 次、Ⅳa 級5 次。并發癥情況見表2。

圖1 CCI 評分的四個區間病人數量分布情況Fig.1 The distribution of patient numbers in four CCI score interval

表2 CCI ≥26.2 具體并發癥發生情況Tab.2 Specific complications with CCI ≥26.2

2.3 基于術后嚴重并發癥評分（CCI ≥26.2）的危險因素分析經單因素和多因素logistic 回歸分析后確定自體瓣膜重建（OR= 4.69，P＜0.001）、BMI ≥30 kg/m2（OR= 7.87，P＜0.001）、延遲重建（OR=9.13，P＜0.001）、術前放療（OR=22.70，P= 0.006）為術后重大并發癥評分的主要危險因素。見表3。

表3 CCI ≥26.2 相關變量的單因素和多因素logistic 回歸Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression of CCI ≥26.2

3 討論

乳房重建顯著改善了許多接受乳房切除術的患者的生活質量。選擇乳房再造的女性通常是為了“重獲女性氣質”或“再次感到完整”［5］。然而乳房切除后再重建對整形外科醫生來說仍是較有挑戰的［6］，采用植入物進行重建的總體發生率從5.8%～52%不等［7］。在生活質量的獲益及手術并發癥風險中做出選擇是復雜的。雖然多種因素可能會限制選擇［8］。然而，正確的選擇重建術式通常包括仔細權衡各種手術類型的潛在好處和風險。因此，外科醫生和患者需要了解不同術式全面的并發癥數據作為參考。

以往對于并發癥的分級多采用CD 分級，但SINGHIRUNNUSORN 等［9］通過回顧分析多個RCT研究的并發癥情況時發現使用CCI 重新評估其并發癥情況時，發現CCI 較傳統“嚴重并發生癥”終點評估更加準確。本研究以CCI 評分26.2 為截斷值定義患者是否出現嚴重并發癥以對應CD 分級Ⅲa 級［10］。但CD 分級Ⅲa 級是指在不需要全麻下對患者進行手術、內鏡或介入干預，這其中容易忽略一些評級較低的并發癥在疾病過程中所起的作用。通過CCI 評分為26.2 則并不一定出現需要手術操作的并發癥，多個評級較低的并發癥同時出現也可能對病人的術后康復起到重要影響。同時本研究通過分析發現影響術后嚴重并發癥的危險因素有自體瓣膜重建、BMI ≥30 kg/m2、延遲重建、術前放療。并且嚴重并發癥的出現也延長了患者的住院時間。

然而從目前的研究看來，由于多種差異的存在，以往評估重建技術并發癥發生率的研究結果難以比較。LAGARES 等［11-12］比較了自體皮瓣重建和擴張器植入的手術并發癥情況，雖然擴張器手術的總并發癥更高（40.3%vs.32.8%），但擴張器植入隊列患者的最小隨訪時間比腹壁下深穿支皮瓣隊列患者長3年。TSOI 等［13］回顧了比較植入物和自體皮瓣重建技術并發癥的研究。納入的14 項研究中，6 項涉及100 例以上乳房重建，其匯集的數據顯示，接受自體重建的患者發生重建失敗的可能性較小，但兩種技術在額外手術感染或皮膚壞死的風險上沒有差異。在本研究中，沒有對植入物和自體皮瓣重建的整體并發癥進行比較。

肥胖患者出現任何并發癥和重大并發癥的風險都明顯更高。這個發現以前的研究者也注意到，無論是擴張器/植入物重建還是自體皮瓣重建技術，肥胖及糖尿病史與術后的感染之間都存在顯著的相關性［14-16］。本研究發現，符合世界衛生組織（BMI 30 kg/m2及以上）出現嚴重并發癥的可能性增大［17］，這些結果與FISHER 等［18］評估結果是一致的，將為患者術前體重的控制提供指導。

此外，重建的時機（即時與延遲）對并發癥的影響更為復雜：與即刻重建相比，延遲手術并發癥發生風險更高，與文獻報道的結果一致［19-20］。但也有不一樣的結果［21］，這可能是由于評估時研究人員傾向于評估某一種并發癥，而未綜合評估整體并發癥造成的。在本研究中乳房重建前的放療是造成嚴重并發癥評分的危險因素，這可能是由于放療的選擇不僅增加了局部的粘連，對手術操作造成了一定干擾，同時放療的輻射也容易進一步造成人體免疫功能的降低［22］。這些都將成為患者進行乳房重建的考慮因素。

本研究存在如下多項不足：本研究為單中心回顧性研究，同時納入的病例數量不足，這將出現一定程度上數據的偏倚。同時本研究尚未將更多的乳腺重建術式納入其中，對于后續整形科醫生的參考有一定局限性。上述這些需通過進一步納入多中心、大樣本數據進行分析。此項工作本中心正在進行中。