Multiloc髓內釘與Philos鋼板治療Neer二、三部分肱骨近端骨折的療效比較

祝捷 楊運發(fā) 肖學軍

廣州市第一人民醫(yī)院骨科（廣州510180）

肱骨近端是成人肱骨骨折好發(fā)部位［1］，該部位骨折類型復雜，治療難度大，治療手段多樣?；颊吣挲g、性別、總體狀態(tài)、心理狀況、并存疾病、慣用手、對治療的期望值、骨折類型、伴發(fā)損傷、骨質疏松程度、各種術式的優(yōu)劣、衛(wèi)生經濟學及大宗病例研究證據(jù)等因素將影響臨床醫(yī)師的治療抉擇［1-2］。對于不穩(wěn)定的、明顯移位的肱骨近端骨折，手術是首選的治療手段，主要包括切開復位鋼板/髓內釘固定術和人工肩關節(jié)置換術，選擇何種術式更為恰當，學術界目前仍然存在較大的爭議［3］?；谏飳W固定理念設計的Philos 鋼板是近20年來肱骨近端骨折治療植入材料技術發(fā)展的一個里程碑，其高度吻合的解剖外形、有限點狀接觸和成角穩(wěn)定的內固定支架系統(tǒng)、對內側壁支撐的肱骨距螺釘、可加強肩袖修復的縫合孔均能在生物力學方面體現(xiàn)以往鋼板無法比擬的優(yōu)越性［4-5］，隨著臨床的廣泛應用并發(fā)癥報道日益增多，主要問題在于內翻畸形、肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出/退出、肩峰撞擊等［5］。Multiloc 髓內釘作為第三代肱骨近端髓內釘，設計理念上不但從第二代“曲釘”改進為“直釘”設計來避免醫(yī)源性肩袖損傷的顯著缺陷［6］，還借鑒Philos 鋼板在設計上的優(yōu)點［1，7］：（1）設計了一枚135°斜向上至肱骨頭內下象限的Calcar 螺釘來支撐內側壁避免內翻畸形（肱骨距螺釘）；（2）近端鎖釘孔采用螺紋設計具有鎖定穩(wěn)定和成角穩(wěn)定的特點（鎖定穩(wěn)定）；（3）近端鎖釘頭有類似Philos 鋼板可加強肩袖修復的縫合孔。此外還具有獨特之處［1，7］：（1）髓內固定：Multiloc 髓內釘主釘位置與肱骨近端、肱骨干解剖軸一致，為負荷中心性固定；（2）“釘中釘”設計：增加肱骨頭骨密度最高的后內側區(qū)域的把持力，可有效防止肱骨頭內翻。（3）多方向、多平面鎖定：即可由前向后固定小結節(jié)骨折塊，又可由后向前、由外向內2個方向固定大結節(jié)骨塊，螺釘分布靈活并且對大小結節(jié)有良好固定。然兩者在臨床應用上比較文獻較少。廣州市第一人民醫(yī)院自2015年1月至2019年6月對中老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折開展復位Multiloc 髓內釘、Philos 鋼板內固定手術共93 例，現(xiàn)在對兩種手術方式的臨床療效進行回顧性分析，探討其術式特點及優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：（1）診斷為新鮮的閉合性肱骨近端骨折；（2）Neer 分型為二、三部分骨折；（3）年齡大于45 歲；（4）采用的手術方式為切開復位Multiloc 髓內釘/Philos 鋼板內固定術；（5）隨訪時間不少于40 周。排除標準：（1）肱骨頭劈裂；（2）Neer 四部分骨折；（3）病理性骨折；（4）同側肢體伴有其他骨折、血管神經損傷、嚴重皮膚軟組織損傷等；（5）失訪者。

入選患者共86 例，根據(jù)內固定方式的不同分為Mutiloc 髓內釘組（n= 30）和Philos 鋼板組（n=56）。本研究方案獲得納入研究患者的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。兩組患者年齡、性別、致傷原因、優(yōu)勢手、骨折Neer 分型、受傷至手術時間等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups例

1.2 手術方法麻醉方式：臂叢麻醉或者全麻。手術體位：取30°～60°側斜臥位，在健側腋下方用軟墊墊高。

1.2.1 Multiloc 髓內釘（瑞士，DePuy Synthes 公司）組取肩峰前外側入路：肩峰前角下方約6 cm縱行切口，從三角肌的前束及中間束之間進入，首先糾正肱骨頭的移位然后復位大小結節(jié)：對骨折端采用骨鉤、剝離器撬撥直接復位技術、采用關節(jié)2 號縫線牽引大小結節(jié)骨腱結合部、克氏針撬棒肱骨頭等間接復位技術進行復位。充分顯露肱骨頭后于肱二頭肌長頭腱后外側、肱骨頭解剖頸溝內側1 ～1.5 cm 處置入導針，在岡上肌出口位和肩關節(jié)正位X 光透視確認進針點（肱骨頭最高點）和導針方向（平行肱骨軸線）正確。順著肌纖維方向切開岡上肌，外置套筒保護下經導針空心鉆頭近端擴孔，置入髓內釘主釘，X 線透視確認主釘位置合適。在瞄準臂、外置套筒輔助下依骨折分型、骨質疏松程度等置入1 ～4 枚近端鎖定螺釘固定小結節(jié)、大結節(jié)和置入1 ～3 枚“釘中釘”固定肱骨頭內后方；置入1 枚Calcar 螺釘以支撐對肱骨距（部分患者肱骨頭小或者個體太小，難于置入Calcar 螺釘，需要增加“釘中釘”來提高近端的穩(wěn)定性）；置入1 ～2 枚鎖定螺釘固定遠端。關節(jié)2 號縫線盡可能修復肩袖，并經螺釘縫線孔加強大小結節(jié)的固定。活動肩關節(jié)確保無肩峰撞擊。

1.2.2 Philos鋼板（瑞士，DePuy Synthes公司）組取胸大肌三角肌入路，切開鎖胸筋膜顯露肱骨近端，采用關節(jié)2 號縫線牽引大小結節(jié)骨腱結合部以復位大、小結節(jié)骨折塊。復位和臨時固定方法基本同Multiloc 髓內釘組。對于骨質疏松嚴重患者、肱骨內側粉碎性骨折或者肱骨內側缺少支撐患者行異體骨/自體骨植骨。透視滿意后在結節(jié)間溝的外側2 ～4 mm、大結節(jié)下方5 ～8 mm 處放置合適的Philos 鎖定鋼板，根據(jù)骨折類型選擇依次置入螺釘，一般需要置入1 ～2 枚肱骨距螺釘以支撐內側壁。關節(jié)2 號縫線盡可能修復肩袖并經鋼板縫線孔加強大小結節(jié)的固定（一般在放置鋼板前將縫線縫合肩袖后穿入鋼板縫線孔內，在置入螺釘后結扎縫線）?；顒蛹珀P節(jié)確保無肩峰撞擊。

1.3 術后康復患肢予上肢固定帶懸吊6 周。術后第1 天患側肘、腕、指各關節(jié)開始進行主動活動和患肩關節(jié)在無痛下可行鐘擺活動及被動訓練。術后第5 周開始主動活動患肩；術后第7 周起開始漸進性的抗重力活動，術后第9 周起開始漸進性的抗阻訓練。

1.4 評價指標以及評定標準記錄年齡、性別、優(yōu)勢手、致病機制、手術時間、出血量、術后6 周/12周/末次隨訪X 線結果、骨折愈合情況以及肱骨近端骨折術后并發(fā)癥：（1）軟組織感染、壞死；（2）骨髓炎；（3）神經損傷（腋神經、橈神經、肌皮神經等）；（4）肱動靜脈損傷；（5）肩峰撞擊綜合征；（6）骨折不愈合；（7）螺釘穿出肱骨頭；（8）內翻畸形（頸干角減小大于20°）；（9）肱骨頭壞死；（10）其他。

隨訪采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）［8］評價疼痛程度，采用美國肩肘外科協(xié)會評分［9］（rating scaleofthe american shoulder and elbow surgeons，ASES）、Constant 肩關節(jié)功能評分［10］評估患者肩關節(jié)功能的恢復程度。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）來表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)則采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效的比較患者均順利完成手術。Multiloc 組手術時間短于Philos 組、出血量少于Philos 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后24 h VAS評分兩組相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪時間52～104周，平均隨訪時間（59.2±26.5）周。術后12 周隨訪Multiloc 組VAS 評分低于Philos組，而ASES評分、Constant評分均高于Philos 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時兩組患者VAS 評分、ASES 評分、Constant 評分相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者手術療效比較Tab.2 Comparison of surgical effects between the two groups±s

表2 2 組患者手術療效比較Tab.2 Comparison of surgical effects between the two groups±s

注：與術后24 h 比較，#P ＜0.05；與術后12 周比較，*P ＜0.05；VAS：視覺模擬量表；ASES：美國肩肘外科協(xié)會

組別Multiloc 組Philos 組t 值P 值例數(shù)30 56手術時間（min）124.7±20.1 138.5±25.8 2.543 0.013出血量（mL）103.6 ±18.9 150.4±25.2 8.909＜0.001 VAS 評分術后24 h 5.3±1.12 5.8±1.25 1.831 0.071術后12 周2.2±0.53 2.8±0.78 3.768＜0.001末次隨訪1.6±0.45#*1.7±0.42#*1.026 0.308 ASES 評分術后12 周75.2±7.2 70.5±8.3 1.637 0.011末次隨訪84.4±6.0*81.8±7.5*2.617 0.105 Constant 評分術后12 周63.5±7.2 59.6±8.1 2.210 0.030末次隨訪70.3±6.8*67.9±7.6*1.446 0.152

2.2 兩組術后總體并發(fā)癥的比較至末次隨訪，患者均骨性愈合，兩組患者并并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組患者末次隨訪術后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups during the last follow-up例

2.3 典型病例病例1 末次隨訪VAS 評分為0 分，ASES 評分92 分，Constant 評分88 分（圖1）。病例2末次隨訪VAS評分為1分，ASES評分88分，Constant評分86 分（圖2）。

圖2 病例2，女，61 歲，AO 11-A2、Neer 二部骨折Fig.2 Typical case of philos plate internal fixation

圖1 病例1，女，79 歲，AO 11-B1、Neer 三部骨折Multiloc 髓內釘內固定Fig.1 Typical case of mutiloc intramedullary nail internal fixation

3 討論

肱骨近端骨折是發(fā)生率僅次于椎體骨折、髖周骨折、橈骨遠端骨折的老年骨質疏松性骨折［11］，約15%～20%為移位型骨折，需要手術治療［7］。如何減少對骨折周圍軟組織的損傷、避免進一步破壞肱骨頭的血供，如何恰當固定疏松的骨折斷端、便利早期康復訓練，一直是治療上的難點［1，12］。常用的植入材料主要有鋼板、髓內釘、肩關節(jié)假體，然而迄今為止還沒有標準化的治療方案來指導這些骨折的治療［1，12-13］。

Multiloc 髓內釘和Philos 鋼板作為治療肱骨近端骨折應用最廣泛的兩種內固定材料，目前臨床療效報道頗多，總體也不盡相同。大部分研究認為髓內釘治療在手術時間、術中出血量、微創(chuàng)和愈合方面比鎖定鋼板有優(yōu)勢；而在疼痛VAS 評分、肩關節(jié)功能評分（Constant/ASES/Neer 評分）、肩關節(jié)活動度等方面優(yōu)勢并未見明顯［14-15］。亦有學者持不同意見：向明等［16］則認為Multiloc 髓內釘組治療肱骨外科頸二部分骨折內旋摸背水平、外旋角度、ASES 評分和Constant 評分均優(yōu)于鋼板組，但對于三部分骨折兩者無明顯差別；丁裕潤等［17］認為Multiloc 髓內釘在骨折愈合時間、疼痛、解剖結構重建方面與鎖定鋼板相當，但是前者在手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、術后Neer 肩關節(jié)功能總評分、活動范圍等方面均優(yōu)于鋼板；張偉等［18］認為兩者在術前天數(shù)、術中出血和骨折愈合等方面相似，Multiloc 髓內釘在抗內翻應力和肩關節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。

并發(fā)癥方面，GERHARD 等［19］的前瞻性研究結果表明兩種內固定材料術后并發(fā)癥發(fā)生率相似；GRACITELLI 等［20］的前瞻性隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)Multiloc 髓內釘組總并發(fā)癥發(fā)生率和再手術率較高；JOHANNES 等［21］則認為Multiloc 髓內釘二次復位失敗率和螺釘切出率顯著減低。而最近的Meta 分析［22］結果顯示兩者在術后內翻畸形、螺釘切出、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死等并發(fā)癥方面均無顯著性差異。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種術式末次隨訪時患者肩關節(jié)功能恢復和疼痛緩解程度相似，并發(fā)癥發(fā)生率相當，而Multiloc 髓內釘術式較Philos 鋼板術式手術時間更短，術中出血量更少，術后12 周VAS 評分、ASES 評分、Constant 評分更優(yōu)，提示Multiloc 髓內釘創(chuàng)傷更加小，術后早期恢復較快。主要考慮因素如下：（1）對于骨質疏松性肱骨近端骨折來說，骨折塊就像碎裂的雞蛋殼，不管是用philos 鋼板，還是Mutiloc 髓內釘，實際上最大的問題就是復位。而Mutiloc 髓內釘手術的關鍵點是肱骨頭進針點的定位和導針的方向，而不是對骨折塊的精確復位。確定恰當?shù)倪M針點（肱骨頭頂端）和導針方向（平行肱骨干），插入Mutiloc 主釘之后干骺端就肱骨頭與肱骨干骺端自動復位。此過程可用2 ～3 根直徑2.0 mm 克氏針控制肱骨頭旋轉、內翻和外翻，可避免應用Philos 鋼板前需要對骨折端充分復位和克氏針臨時固定，明顯縮短手術時間。（2）Mutiloc髓內釘?shù)慕私绘i釘、Calcar 螺釘、釘中釘、遠端交鎖釘?shù)闹萌刖型庵玫慕嵌孺i定套筒定位輔助，提高置釘準確率，減少螺釘誤置風險，醫(yī)源性損傷風險也更小。（3）GARDNER 等［23］解剖表明經肩峰前外側入路肱骨頭前、后血管充盈均未受影響，而經三角肌胸大肌入路則可能損傷旋肱前血管及其升支。Meta 分析［24］表明經肩峰前外側入路較經三角肌胸大肌入路在術中出血量、早期肩關節(jié)功能恢復、肱骨頭部分壞死等方面更具優(yōu)勢。Mutiloc 髓內釘采用是肩峰前外側入路，劈三角肌前中三分之一間隙進入，對三角肌、肱骨頭血供的損傷是最小的。（4）冷昆鵬等［25］報道Multiloc 髓內釘治療肱骨近端骨折的顯性失血量和總失血量均少于philos 鋼板。這些因素均利于早期康復，但從遠期肩關節(jié)功能角度來看，兩種植入材料的療效大體相當。

本研究并沒有將Neer 四部分肱骨近端骨折納入研究，主要考慮經肩峰前外側入路切口小，對于Neer 四部分骨折尤其是合并脫位、鎖定脫位等復位困難，采用經三角肌胸大肌入路則髓外、髓內血供均遭到破壞，Multiloc 髓內釘?shù)膬?yōu)勢有待進一步研究。此外Multiloc 髓內釘組數(shù)量有限，需大樣本數(shù)據(jù)進一步完善。

總之，對于Neer 二、三部分肱骨近端骨折采用Mutiloc 髓內釘與Philos 鋼板都可獲得良好的效果，Multiloc 髓內釘在手術時間短、術中出血量少、微創(chuàng)等方面具有更加優(yōu)勢，早期肩關節(jié)恢復效果更佳。