小瞳孔白內障超聲乳化手術中預裝式虹膜擴張器的應用

許振，徐雷

（睢寧縣人民醫院 眼科，江蘇 睢寧 221200）

0 引言

超聲乳化白內障摘除術是現下臨床予以白內障治療的常用方法[1]。超聲乳化術中瞳孔的大小能一定程度影響手術難度，就手術者而言，小瞳孔行超聲乳化晶狀體摘除其挑戰性較大。部分小瞳孔患者通常實施術中黏彈劑擴張與散瞳藥物，療效不佳，需應用瞳孔擴大裝置或虹膜拉鉤將瞳孔擴大使手術順利完成[2]。現探究預裝式虹膜擴張器的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2020年11月我院接收的行白內障超聲乳化吸出術患者68例（82眼）為研究對象，醫學倫理委員會對研究開展知情。其中有32例（40眼）為小瞳孔白內障者，即甲組，男18例，女14例；年齡64～85歲，平均（76.32±2.41）歲。有36例（42眼）為正常瞳孔白內障者，即乙組，男20例，女16例；年齡65～86歲，平均（77.41±2.36）歲。病例差異小（P＞0.05）。入選標準：研究所選病例均符合行白內障超聲乳化吸出術的診斷標準；研究所選病例年齡均≥64歲；患者和家屬對研究開展知情。剔除標準：剔除對精神功能嚴重障礙者；伴有其他眼部疾病者；對研究開展不配合者。

1.2 方法

1.2.1 虹膜擴張器：預裝式虹膜擴張器包括兩部分，即導入頭與虹膜擴張器，將其置于透明裝載器內封裝。虹膜擴張器是一個單件式、方形臉色聚丙烯環，環的四角分別有一個凹口。導入器用于從裝載器內對虹膜擴張器移取，隨后將其從小切口中置于眼內。導入器的組成包括導入器主體與導入頭，導入頭內置有導入線，虹膜擴張器和導入線預先連接，隨后在導入頭前端置入。

1.2.2 手術方法：手術的開展均由同一術師進行，完成球后組織麻醉后，根據在9點至12點鐘位于左眼鼻側或右眼顳側做透明角膜緣主切口。隨后做角膜緣穿刺左側切口于14點鐘位，所有對象手術過程均相同，除應用虹膜擴張器。

首先將黏彈劑注入前方支撐。若虹膜表面有機化膜，可實施剪刀與鈍性分離鉤將機化膜剝除分離。對甲組患者虹膜擴張器植入。從包裝中將導入頭狀載器移取，從裝載器內緩慢把導入頭向外拉出一半，使虹膜擴張器進入裝載器的折疊區，拇指按鈕緩慢向后易懂，虹膜擴張器折疊后拉入導入頭，直至導入頭管內虹膜擴張器完全進入。從裝載器內把導入頭移除。經主切口把預裝式虹膜擴張器向前方推入。把透明質酸鈉緩慢注入前方，同時向前房內送入導入頭管前端。拇指按鈕向前移動，從導入頭管內把虹膜擴張器推出，并置于虹膜前表面。把凹口向瞳孔區域推至，使虹膜邊緣在凹口內，隨后放開。對四個凹口分別定為，擴大瞳孔直徑約6.5 mm。

用撕囊鑷作連續環形撕囊，長度在5至6 mm左右，隨后應用27號針頭將水分層與水分離充分完成。結合晶狀體核硬度分別應用攔截劈核法、分塊切除法與原位超聲法予以超聲乳化碎核，對于殘留皮質注吸系統自動吸除。把透明質酸鈉注于晶狀體囊袋與前房內。將皮質自動注吸清除后，把疏水性丙烯酸折疊型人工晶狀體植入囊袋內。應用拉鉤把左下凹口鉤住，把凹口向瞳孔區域推入，從瞳孔邊緣時凹口釋放。隨后應用相同的方法對其余凹口釋放。應用拉鉤從眼內把虹膜擴張器拉出。將透明質酸鈉清除后把虹膜拉鉤逐一取出。把殘留在晶狀體囊袋與前房內的透明質酸鈉吸出。注水于邊孔使切口自動閉合，無需縫合切口。術后1周對角膜內皮細胞計數和BCVA（最佳矯正視力）情況進行檢查，室內照明條件下對瞳孔直徑進行測量。

1.3 觀察分析。比較觀察甲組、乙組患者術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA情況，以及兩組患者手術前后眼壓情況。

1.4 統計學分析。數據分析統計選擇SPSS 23.0，以術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA，及眼壓情況為判定指標，對甲組、乙組患者評定，P＜0.05為差異大。

2 結果

2.1 患者術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA情況對比。甲組、乙組患者術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA情況（±s）

表1 患者術后角膜內皮細胞、瞳孔直徑和BCVA情況（±s）

組別 例數 角膜內皮細胞（mm-2）瞳孔直徑（l/mm） BCVA甲組 40 2208.58±65.00 2.66±0.15 0.87±0.03乙組 42 2229.02±52.82 2.61±0.12 0.91±0.03 t - 1.566 1.671 1.509 P - 0.121 0.099 0.135

2.2 手術前后患者眼壓情況對比。以手術前后為判定時間，眼壓情況為判定指標，甲組、乙組患者情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術前后患者眼壓情況對比（±s）

表2 手術前后患者眼壓情況對比（±s）

組別 例數 術前 術后1mo 術后6mo甲組 40 16.24±2.97 13.92±1.97 12.64±1.25乙組 42 15.90±2.72 13.39±1.74 12.51±1.22 t - 0.541 1.293 0.477 P - 0.590 0.200 0.635

3 討論

小瞳孔指的是瞳孔無法散大，一般是因炎癥所致的假性囊膜剝脫、瞳孔粘連，或是應用其他降糖、降壓藥物，縮瞳劑所致[3]。在此次研究中，所選取的小瞳孔者多因手術或閉角型青光眼激光所致的炎癥影響而出現的瞳孔粘連，然而部分患者無任何手術史、眼部用藥史，認為可能和應用治療前列腺藥物、降壓藥等相關。伴隨近幾年社會人口發展愈發高齡化，一定程度提高了小瞳孔白內障的發生率，再者開展超聲乳化手術難度較大，此類患者一般無法完成高質量的連續環形撕囊，同時增加手術并發癥率。

手術療法是目前臨床治療小瞳孔的常用方法，主要是利用彈性虹膜拉鉤或是將瞳孔緣剪開將瞳孔擴大，便于術式操作開展。對小瞳孔實施瞳孔緣剪開法處理，術后瞳孔直徑偏大，易引發患者出現眩光等情況，導致視覺質量受影響，不但術中易出現虹膜受損引發的出血與虹膜脫色素情況，而且還會有虹膜后粘連情況出現，導致治療療效受影響[4]。就現下而言，彈性虹膜拉鉤多用于小瞳孔白內障的手術治療中，在角膜緣4個方向利用此裝置穿刺，手術操作不但比較復雜，而且會因受力不均術后虹膜拉鉤牽拉會出現虹膜受損情況，同時術后瞳孔直徑擴增，易出現眩光情況[5]。伴隨醫療研究的深入，以及技術水平的提升，預裝式虹膜擴張器逐漸出現在人們視野中，但由于目前對此擴張器的研究報道較少，因此無法說明這一擴張器的效果情況。故而本研究以行白內障超聲乳化吸出術患者68例（82眼）為對象，闡明預裝式虹膜擴張器的效果情況。

在此次研究中，對患者行手術治療的同時應用預裝式虹膜擴張器，能取得較好的效果，通過將瞳孔擴大，能使手術完成更順利，而且還能使術中出血發生減少，避免虹膜受損，而且無需進行額外的角膜切口，術式操作相對簡單。所支撐的空間足以將晶狀體和撕囊的超聲乳化等操作完成。經上述分析，并結合結果發現，預裝式虹膜擴張器的實施能使術后瞳孔恢復至正常，而且患者術后不再畏光，且瞳孔直徑在正常范圍內，降低患者不適感。另外，此次研究顯示，術后瞳孔直徑均在正常范圍，無明顯并發癥發生，如瞳孔粘連等。且通過觀察角膜內皮細胞，未發現該裝置的實施會誘發角膜內皮細胞受損情況發生[6]。將該裝置置入與取出時，針對淺房前的患者需加大黏彈劑注入量，并且在取出與植入期間遠離角膜內皮。需要注意的是，研究對象的眼部病情相對復雜，常合并陳舊性虹膜睫狀體炎或閉角型青光眼，且手術時間相對較長。然而虹膜擴張器的實施能對虹膜有效支持，超聲乳化可在囊袋內進行以降低對角膜內皮細胞的影響。

綜上所述，予以小瞳孔白內障患者行小瞳孔白內障超聲乳化手術時實施預裝式虹膜擴張器治療，其角膜內皮細胞計數、瞳孔大小和術后視力情況均和正常瞳孔白內障無明顯差異，而且眼壓改善情況也無明顯差異。