經(jīng)顱磁刺激為主的康復治療對腦卒中后偏側忽略伴偏盲患者的效果分析

沈修姝 高天昊 邱曉 華艷 甄麗君 姜從玉

摘 要 目的：觀察經(jīng)顱磁刺激結合偏側注意訓練的康復治療對1例右側半球腦梗死后左側忽略伴偏盲患者的偏側忽略糾正和肢體功能恢復的效果。方法：采用經(jīng)顱磁刺激、偏側注意訓練和常規(guī)康復治療方法治療腦卒中后偏側忽略伴偏盲患者，5 d/周共2周。治療前、后分別通過繪圖試驗、字母刪除試驗、星星刪除試驗、Albert線段劃消試驗、Schenkenberg二等分線段測驗、高聲朗讀試驗和聽覺、觸覺測試來評價患者的偏側忽略癥狀，通過Brunnstrom量表、Fugl-Meyer運動功能評定量表、Berg平衡功能量表、改良的Barthel指數(shù)量表來評價患者的運動、感覺、平衡功能和日常生活能力。結果：治療2周后，患者的偏側忽略癥狀較前明顯改善，主要體現(xiàn)在繪圖、朗讀、刪除星星和字母試驗，以及觸覺、聽覺測試方面?；颊叩钠ぐY狀、Brunnstrom量表、Fugl-Meyer運動功能評定量表、Berg平衡功能量表和改良的Barthel指數(shù)量表評價結果也較前略有好轉。結論：經(jīng)顱磁刺激等康復治療能明顯改善患者的偏側忽略癥狀，但其功能恢復仍需進行長期的康復鍛煉。

關鍵詞 腦卒中 腦梗死 偏側忽略 偏盲 經(jīng)顱磁刺激

中圖分類號：R493； R743.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）07-0013-04

Effect of transcranial magnetic stimulation-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke

SHEN Xiushu*， GAO Tianhao， QIU Xiao， HUA Yan， ZHEN Lijun， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effects of transcranial magnetic stimulation （TMS）-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke in the right hemisphere. Methods： This stroke patient was treated by TMS， unilateral attention training and conventional rehabilitation for a total of 2 weeks （5 days a week）. Before and after treatment， the patients lateral neglect symptoms were evaluated by drawing test， letter and star deletion test， Albert line segment cancellation test， Schenkenberg bisecting line test， loud reading test， and hearing and touch tests and the movement， sensation， balance function and daily living ability were evaluated by Brunnstrom scale， Fugl-Meyer Motor Assessment， Berg Balance Scale and modified Barthel Index. Results： After 2 weeks of treatment， the symptoms of neglect were significantly improved， especially in drawing test， reading test， letter and star cancellation test， auditory and tactile tests. The degree of hemianopia and the scores of functional assessments were slightly improved. Conclusion： TMS-based comprehensive therapy can significantly improve the unilateral neglect symptoms， however long-term rehabilitation is still needed for further functional recovery in stroke patients.

KEy WORDS stroke； cerebral infarction； unilateral neglect； hemianopia； transcranial magnetic stimulation

偏側忽略（unilateral neglect）是指患者對大腦病灶對側（偏癱側）的物體、聲音、活動、自身感覺和運動等刺激存在注意力減弱或缺失，主要表現(xiàn)為注意力障礙和認知功能障礙[1]。偏側忽略是腦卒中后患者的常見功能障礙之一[2]，對患者的生活質量有一定的負面影響[3]。

近年來，國內外對偏側忽略的研究逐漸增多，可能有效的治療方法包括單眼遮蔽[4]、經(jīng)顱磁刺激[5]、棱鏡矯正[6]、鏡像療法[7]、視動訓練[8-9]和藥物治療[10]等。經(jīng)顱磁刺激最早由Barker等[11]提出，是通過線圈中變化的電流產(chǎn)生變化的磁場，然后在相應腦組織部位產(chǎn)生感應電流而使神經(jīng)細胞興奮的一種治療技術。我們對1例腦卒中后偏側忽略伴偏盲患者進行經(jīng)顱磁刺激結合偏側注意訓練等康復治療，在糾正偏側忽略方面獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一患者，男，65歲，主訴左側肢體活動不利1個月余?；颊?個月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、左側肢體無力，第2天出現(xiàn)口角歪斜、流涎。急診頭顱CT檢查（2019-07-15）示，右側基底節(jié)區(qū)低密度灶，兩側基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心散在缺血灶。頸部CT血管造影檢查（2019-07-20）示，右側大腦中動脈重度狹窄，遠端分支顯影稀疏；兩側頸內動脈海綿竇段和虹吸彎多發(fā)局限性點狀鈣化斑塊，左側輕度狹窄，右側中度狹窄；兩側椎動脈顱內段有散在局限性點狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。患者病后一直在外院神經(jīng)內科、康復科和本院神經(jīng)內科接受氯吡格雷、西洛他唑抗血小板和他汀類藥物調節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊等對癥支持治療。病程中曾出現(xiàn)額葉少量微出血灶。患者發(fā)病后1.5個月時的再次頭顱CT檢查（2019-08-29）示，右側額顳頂枕葉、右側基底節(jié)區(qū)梗死。彌散張量成像檢查示，右側基底節(jié)區(qū)、放射冠部分白質纖維形態(tài)失常和信號缺失，病灶區(qū)白質纖維各向異性和排列致密性減低，水分子彌散運動能力增強，但左側大腦半球白質纖維和兩側大腦半球聯(lián)絡纖維形態(tài)、信號均無異常?；颊哂懈哐獕菏?、糖尿病史均10年，血壓和血糖控制可；吸煙20年，10支/d；無酗酒史，無藥物過敏和外傷史，無家族遺傳性疾病史。

入院查體，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，言語稍含糊，理解可，對答切題，定向、定位可，注意力不佳；右側眼瞼輕度下垂，雙側瞳孔等大、等圓，雙側眼球活動自如，對光反射可；左側鼻唇溝較淺，伸舌左偏，左側露齒、鼓腮、吹哨差。左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0級，左下肢肌力（屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0級，左側肌張力0級，淺感覺減弱，皮質感覺不準確；右側肢體肌力、肌張力、感覺未見明顯異常。雙側腱反射減弱，左側Hoffmann征陽性，右側Hoffmann征陰性，雙側Babinski征均陰性。左側肢體Brunnstrom分期（肩-手-下肢）Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期?；颊叩暮喴拙駹顟B(tài)檢查量表評分28分（受教育程度：大專）；洼田飲水試驗評級3級（中）；改良的Barthel指數(shù)量表評分45分。結合患者的病史、查體和影像學檢查結果等，考慮其為：①腦梗死（TOAST分型：大動脈粥樣硬化型）后，左偏癱、關節(jié)活動障礙、平衡功能障礙、認知功能障礙（左側忽略）、左側同向偏盲、日常生活能力嚴重下降；②高血壓3級（很高危）；③2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；④左肩關節(jié)半脫位?；颊吣壳敖邮艿乃幬镏委熤饕校郝冗粮窭住⑽髀逅蚩寡“?，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝苯地平控釋片、奧美沙坦酯控制血壓，阿卡波糖、精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R）（商品名：諾和靈30R）控制血糖，舍曲林改善情緒。

1.2 康復治療方案

1）經(jīng)顱磁刺激 分別對患者右側大腦頂葉P4點、初級運動皮質區(qū)和左上肢正中神經(jīng)進行經(jīng)顱磁刺激治療，其中對右側大腦頂葉P4點，頻率10 Hz，強度80%靜息運動閾值，30個脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周；對右側初級運動皮質區(qū)，頻率10 Hz，強度100%靜息運動閾值，30個脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周；對左上肢正中神經(jīng)，頻率15 Hz，強度80%靜息運動閾值，30個脈沖/組、間隔8 s共30組，1次/d，5 d/周，共2周。

2）偏側注意訓練 訓練頻率為40 min/次，1次/d，5 d/周，共2周。包括掃視訓練（從右往左反復掃視，同時說出所見物品名稱、撲克牌數(shù)字或珠子數(shù)目）、軀干旋轉訓練（從右往左反復旋轉，同時進行堆積木等有趣活動）、閱讀訓練（從左側紅線處往右高聲朗讀）、聽覺訓練（右側播放患者喜歡聽的音樂，左側播放無特定序列的數(shù)字，患者跟著說出此數(shù)字）、觸覺訓練（使用毛巾、毛刷等輕觸患者左側肢體）和日常生活偏側提醒（對患者及家屬進行偏側忽略宣教，提醒其家屬在日常生活中盡量站在患者左側，物品也擺放在左側，吃飯、洗漱等均在左側進行）。

3）常規(guī)康復訓練 主要包括氣壓治療促進血液循環(huán)，電子生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激促進肌肉收縮，左肩關節(jié)超聲和微波治療減輕肩關節(jié)疼痛，偏癱肢體綜合訓練改善關節(jié)活動度、增強肌力和提高平衡能力，作業(yè)治療、手功能訓練改善認知和手功能等。

1.3 療效評定標準

治療前、后分別通過繪圖試驗、字母刪除試驗、星星刪除試驗、Albert線段劃消試驗、Schenkenberg二等分線段測驗、高聲朗讀試驗評價患者的空間忽略癥狀，聽覺和觸覺測試評價患者的聽、觸覺忽略癥狀，Brunnstrom量表和Fugl-Meyer運動功能評定量表（FuglMeyer Motor Assessment， FMA）評價患者的運動、感覺功能，Berg平衡功能量表（Berg Balance Scale， BBS）評價患者的平衡功能，改良的Barthel指數(shù)量表（modified Barthel Index， MBI）評價患者的日常生活能力。

2 結果

治療前，患者繪圖時只能關注到一個圖案的右半邊；朗讀時常漏讀句子最左邊的2 ～ 3個字；刪除試驗時左側星星和字母的刪除個數(shù)明顯少于右側。聽、觸覺測試提示，患者左側肢體的感知能力明顯弱于右側。線段劃消未見遺漏，但左側劃消速率明顯慢于右側；二等分線段總偏移百分率31.5%，偏移條數(shù)16條（共20條）。治療后，患者的偏側忽略癥狀較前明顯改善（表1）。

治療前，患者的左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0級，左下肢肌力（屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0級，肌張力0級，且經(jīng)顱磁刺激治療患者大腦右側初級運動皮質區(qū)的結果為其拇短展肌運動誘發(fā)電位測不出。治療后，患者左側肌力略有改善，前臂內旋肌張力1+級，踝趾屈肌張力2級，運動誘發(fā)電位仍測不出；患者可自己扶站5 ～ 10 min，Brunnstrom分期和FMA、BBS、MBI評分均較前略有改善（表2）。眼科視野檢查和臨床查體結果顯示，患者的左側偏盲程度較前減輕。

3 討論

據(jù)《中國腦卒中防治報告（2019）》，我國現(xiàn)有≥40歲腦卒中后患者近1 318萬人。偏側忽略是腦卒中后患者的常見功能障礙之一，尤其是大腦右半球損傷造成的左側偏側忽略更為常見[12-15]。研究顯示，偏側忽略與大腦頂下小葉、島葉、基底神經(jīng)節(jié)和顳頂聯(lián)合區(qū)等部位的損傷密切相關[15-16]。

本例患者在接受肢體功能常規(guī)康復治療的基礎上，還接受了經(jīng)顱磁刺激結合偏側忽略訓練的康復治療，結果顯示患者對忽略側的物品、聲音等感知能力有所提高，偏側忽略癥狀得到明顯改善。此外，患者的患肢肌張力也有所提高，但運動功能改善程度不明顯，可能與以下幾種因素有關：①患者腦卒中后近2個月入院，且入院前未接受過規(guī)范的康復治療；②患者腦損傷范圍較大，部位亦較重要；③患者入院前左側肢體始終處于軟癱狀態(tài)；④由于合并患肢忽略和患側空間視覺缺失，錯過了最佳的肌張力恢復期，導致肌力恢復也延遲；⑤由于較長的軟癱期和入院前未接受過規(guī)范的康復治療，導致患者肩關節(jié)肌張力不足，出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位，而肩關節(jié)半脫位導致的肩關節(jié)活動度受限和肩帶疼痛又會影響上肢功能的恢復，如此惡性循環(huán)使得患者的上肢功能始終無法快速恢復。雖然入院后通過對患者患側視覺、觸覺、運動覺的強化刺激來促進其偏側忽略的矯正和偏盲癥狀的改善，但因錯過了康復治療的“黃金期”，患者的肌張力和肌力恢復仍劣于一般患者。本例患者的偏側忽略干預時間較短，僅為2周。但可明確的是，腦卒中后患者的偏側忽略可經(jīng)綜合康復治療得到明顯的糾正。這說明對腦卒中后偏側忽略和偏盲患者，應盡早進行忽略側感知覺和運動覺的強化刺激，以促進感知覺和運動覺的盡早恢復，同時進行患側肢體的誘發(fā)動作訓練，盡快提高患側肢體的肌張力，可能會使患者的預后更好。不過，關于對感知覺和運動覺強化刺激結合常規(guī)康復治療是否對合并偏側忽略和偏盲的偏癱患者有較好的療效，尚待進一步臨床研究。

參考文獻

[1] Pedersen PM， J？rgensen HS， Nakayama H， et al. Hemineglect in acute stroke - incidence and prognostic implications. The Copenhagen Stroke Study [J]. Am J Phys Med Rehabil， 1997， 76（2）： 122-127.

[2] Bowen A， McKenna K， Tallis RC. Reasons for variability in the reported rate of occurance of unilateral spatial neglect after stroke [J]. Stroke， 1999， 30（6）： 1196-1202.

[3] Sobrinho KRF， Santini ACM， Marques CLS， et al. Impact of unilateral spatial neglect on chronic patients post-stroke quality of life [J]. Somatosens Mot Res， 2018， 35（3/4）： 199-203.

[4] Tsang MH， Sze KH， Fong KN. Occupational therapy treatment with right half-field eye-patching for patients with subacute stroke and unilateral neglect： a randomised controlled trial [J]. Disabil Rehabil， 2009， 31（8）： 630-637.

[5] Yang NY， Fong KN， Li-Tsang CW， et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sensory cueing on unilateral neglect in subacute patients with right hemispheric stroke： a randomized controlled study [J]. Clin Rehabil， 2017， 31（9）： 1154-1163.

[6] Gossmann A， Kastrup A， Kerkhoff G， et al. Prism adaptation improves ego-centered but not allocentric neglect in early rehabilitation patients [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2013， 27（6）： 534-541.

[7] Wang W， Zhang X， Ji X， et al. Erratum： mirror neuron therapy for hemispatial neglect patients [J/OL]. Sci Rep， 2015， 5： 12654. doi： 10.1038/srep12654.

[8] von der Gablentz J， K？nemund I， Sprenger A， et al. Brain activations during optokinetic stimulation in acute righthemisphere stroke patients and hemispatial neglect： an fMRI study [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2019， 33（7）： 581-592.

[9] Ferreira HP， Leite Lopes MA， Luiz RR， et al. Is visual scanning better than mental practice in hemispatial neglect？ Results from a pilot study [J]. Top Stroke Rehabil， 2011， 18（2）： 155-161.

[10] Brenneman MM， Hylin MJ， Corwin JV. The time-dependent and persistent effects of amphetamine treatment upon recovery from hemispatial neglect in rats [J]. Behav Brain Res， 2015， 293： 153-161.

[11] Barker AT， Jalinous R， Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex [J]. Lancet， 1985， 1（8437）： 1106-1107.

[12] Varalta V， Munari D， Pertile L， et al. Effects of neck taping in the treatment of hemispatial neglect in chronic stroke patients： a pilot， single blind， randomized controlled trial [J/ OL]. Medicina （Kaunas）， 2019， 55（4）： 108. doi： 10.3390/ medicina55040108.

[13] Yue Y， Song W， Huo S， et al. Study on the occurrence and neural bases of hemispatial neglect with different reference frames [J]. Arch Phys Med Rehabil， 2012， 93（1）： 156-162.

[14] Wee JY， Hopman WM. Comparing consequences of right and left unilateral neglect in a stroke rehabilitation population [J]. Am J Phys Med Rehabil， 2008， 87（11）： 910-920.

[15] Leibovitch FS， Black SE， Caldwell CB， et al. Brain-behavior correlations in hemispatial neglect using CT and SPECT： the Sunnybrook Stroke Study [J]. Neurology， 1998， 50（4）： 901-908.

[16] Ringman JM， Saver JL， Woolson RF， et al. Frequency， risk factors， anatomy， and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort [J]. Neurology， 2004， 63（3）： 468-474.